Способы выявления ранних стадий кариеса
Визуальное исследование. Наиболее доступный и распространенный метод диагностики ранних форм кариеса — визуальное исследование поверхности зубов. Для этого проводят тщательное удаление зубных отложений с поверхности зубов и тщательно обследуют зубы при помощи зеркала и зонда. При наличии начальной формы кариеса отдельные участки зубов выглядят белыми и тусклыми. Для повышения достоверности исследования поверхность зуба дополнительно высушивают, тогда кариозные пятна становятся более яркими.
Диагностику поверхностных и подповерхностных кариозных пятен проводят путем высушивания поверхности зуба с последующим смачиванием се слюной. Поверхностные кариозные пятна при смачивании слюной исчезают, подповерхностные — остаются.
Стоматоскопия в ультрафиолетовом свете. Данный метод основан на оптических явлениях поглощения, отражения и двойного лучепреломления света, проходящего или отражающегося от эмали зубов. В силу деминерализации эмали зуба оптическая характеристика кристаллов гидроксиапатита изменяется, это и приводит к тому, что в силу указанных оптических явлений кариозные поражения выглядят на фоне здоровой эмали более темными пятнами.
Метод окрашивания. Наибольшее распространение получила методика витального окрашивания зубов для ранней диагностики кариеса. Эта методика основана на том, что в результате деминерализации эмали значительно повышается ее проницаемость, в том числе и для органических красителей. Для проведения исследования используют либо 0,1 % раствор метилового красного, либо 2 % раствор метиленового синего. На высушенную, изолированную от слюны поверхность зуба на 3 мин наносят краситель. Пораженные участки в зависимости от степени деминерализации окрашиваются с различной степенью интенсивности.
Экзогенная профилактика кариеса зубов
Экзогенная профилактика кариеса зубов (рис. 40) заключается в обработке поверхности зубов соединениями реминерализующих веществ: препаратами фтора, кальция, фосфора и микроэлементов.
Неорганическая часть твердых тканей зуба в основном представлена фосфатами кальция. Последние являются кристаллическими формами апатита и называются гидроксиапатитами. Гидроксильные ионы могут быть замещены в кристаллической решетке апатита ионами фтора. Образующиеся таким образом фторапатиты более стойкие соединения, они меньше поддаются воздействию кислот. В результате этого эмаль приобретает устойчивость к действию кислот и тем самым тормозится действие кариесогенных факторов. Фтор способствует задержке фосфорно-кальциевых соединений в организме и процессам реминерализации твердых тканей зуба, а также тормозит активность бактериальных ферментов в полости рта и зубном налете, Он оказывает противоферментное действие на процессы гликолиза в ротовой жидкости и зубном налете. Однако следует помнить, что фтор — протоплазматический яд, тормозящий обменные процессы в тканях, поэтому не допускается его передозировка и несоблюдение методик его применения.
Рис. 40. Виды экзогенной профилактики кариеса зубов
Эффективность применения фтора для профилактики кариеса зубов у детей обусловлена тем, что после прорезывания зуба эмаль в течение 3-х лет находится в стадии созревания. Наиболее интенсивно процесс созревания протекает в первый год после прорезывания зуба. В этот период в эмаль ребенка проникает в три раза большее количество ионов, чем в эмаль взрослого человека, что значительно расширяет возможности реминерализирующей терапии. Для этой цели применяют фтор- и кальцийсодержащие растворы, пасты, гели, лаки, цементы и стоматологические лечебные диски.
Эффективность местного применения фторидов в виде полоскания зависит от их химической структуры, концентрации фтора и рН-среды. Детям 3—5 лет назначают полоскания зубов 0,2 % раствором натрия фторида один раз в две недели. Курс лечения — 3—4 полоскания. Для детей 7—14 лет используют 2 % раствор натрия фторида в виде ротовых ванночек в течение 2 мин (7—10 процедур на курс лечения) Курс лечения повторяют 3—4 раза в год.
Эффективна аппликационная реминерализирующая терапия по Е. В. Боровскому. Методика ее проведения такова: используют 10 % раствор кальция глюконата и 2 % раствор натрия фторида. Поверхность зубов очищают от зубного налета, высушивают воздухом и накладывают тампоны, смоченные 10 % раствором кальция глюконата на 15—20 мин, каждые 3 мин меняя тампон. После этого накладывают тампоны с 2—4 % раствором натрия фторида на 2—3 мин. Рекомендуют ребенку не пить и не принимать пищу в течение 2 ч. (15—20 аппликаций на курс лечения, ежедневно или через день).
Rp: Sol. Natrii fluorati 2 % — 20 ml
D. S. Для аппликаций.
#
Rp: Sо1. Са1сii gluconatis 10 %—10 m1
D.t.d. N 10 in ampullis
S. Для аппликаций.
Наиболее эффективно местное введение фтора методом электрофореза. Препараты фтора следует вводить с катода. Перед этим целесообразно провести электрофорез 10 % раствором глюконата кальция или 2,5 % раствором глицерофосфата кальция с анода, так как фторид препятствует выведению кальция из эмали.
Rp: Sо1. Са1сii gluconatis 10 % — 10 ml
D.t.d. N 10 in ampullis
S. Для электрофореза в твердые ткани зуба
(вводить с анода в течение 20 мин)
#
Rp: Sо1. Са1сii glycerophosphatis 2,5 % — 100 ml
D.S. Для электрофореза в твердые ткани зуба
(вводить с анода в течение 2—3 мин).
Местное введение кальция в твердые ткани зуба желательно сочетать с приемом кальция внутрь Реминерализирующее действие препаратов можно повысить путем тщательной очистки и высушивания твердых тканей зубов, обработки их слабыми кислотами и ферментами, применением насыщенных теплых растворов реминерализирующих средств, а также введением их путем вакуумэлектрофореза, ультразвука, фонофореза и др.
Однако аппликационный метод обеспечивает лишь кратковременное воздействие на эмаль фторсодержащих соединений, которые относительно быстро вымываются. Поэтому более целесообразно использовать различные покрытия и лаки как депо фтора.
Фторлак — комбинированный препарат, в состав которого входят (из расчета на 100 г) натрия фторид (5 г), бальзам пихтовый (40 г), шеллак (10 г), хлороформ (12 г), спирт этиловый (24 г). В воде не растворяется, рН-5,25.
Пленка фторлака длительно удерживается на поверхности зубов, что обеспечивает пролонгированное насыщение ионами фтора эмали и дентина зубов. Препарат обладает антимикробной активностью. Перед нанесением фторлака поверхность зубов протирают ватным тампоном с перекисью водорода, высушивают воздухом. Затем с помощью ватного шарика наносят его тонким слоем на поверхность зубов. Через 4—5 мин препарат высыхает. После этого в течение 12—24 ч следует принимать жидкую пищу и не чистить зубы. Рекомендуется трехкратное покрытие зубов фторлаком с интервалом 1—2 дня. Покрывают зубы фторлаком 3—4 раза в год.
Средняя редукция прироста кариеса при применении лака составляет 50 %.
Rp: Phtorlacum — 25 ml
D.S. Нанести на поверхность зуба на 4—5 мин.
Содержание соединений фтора в лаках разное от 0,1 (Fluor Protector, VOCO) до 6 % (Bifluorid 12 VOCO). Лак “Duraphat” 2,26 % фторида, “Composeal” — содержит фториды натрия и кальция.
Фторсодержащие гели наносятся на зубы с помощью специальных пластмассовых ложек для верхней и нижней челюсти и удерживаются на поверхности в течение 15-20 мин. Применяются следующие препараты: “Fluoridin gel”,”Elmex Gelee”,”Pro-Fluorid Gelee”(VOCO). Средняя редукция кариеса при их применении составляет от 30 до 50 %.
Еще более выраженный, длительный реминерализирующий эффект наблюдается при втирании с помощью бормашины стоматологических лечебных дисков (воск-парафиновые композиции) «Фторглифоскаль», «Пиростронат», длительность процедуры 3—5 мин, количество процедур 5—10.
Нагнетание лекарственного вещества с помощью бормашины способствует максимальному и наиболее глубокому его проникновению с образованием на поверхности зуба пленки, из которой действующее вещество расходуется в течение двух часов.
Более эффективное средство профилактики кариеса — аминофториды (органические соединения фтора). Эти соединения диффундируют вглубь эмали. В форме этих соединений фтор дольше задерживается на поверхности эмали и интенсивнее реагирует с гидроксиапатитом эмали. Препараты аминофторидов тормозят образование зубной бляшки, повышают устойчивость эмали к кислотам. В Германии выпускаются препараты Elmex-fluid, Elmex Gelee “Law”. Применяют их 1—2 раза в неделю для аппликаций.
Наиболее оптимальная противокариозная эффективность отмечается при сочетанном применении препаратов фтора и реминерализирующих препаратов. Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент.
Ремодент — препарат, полученный из костей животных. Содержит комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. В отличие от фтора препарат способствует замещению ионов кальция и фосфора в кристаллической решетке эмали зуба. Содержит Са — 4,35 %, Р — 1,36 %, Mg — 0,15 %, К — 0,2 %, Na — 1,6 %, С1 — 30 %, органических веществ и микроэлементов — до 100 %. Применяют у детей старше 2 лет, так как он способствует созреванию эмали. Применяется 3 % водный раствор ремодента в виде аппликаций и полосканий. На предварительно очищенные и высушенные поверхности зуба наносят тампон с жидкостью на 15—20 мин (тампоны меняют два раза). Рекомендуется 2 часа не есть, не пить. 20 процедур на курс лечения, 2 раза в неделю.
Rp: Remodenti 3,0
D.t.d. N 10 in pulv.
S. 1 порошок растворить в 100 мл кипяченной воды.
Для полосканий полости рта в течение 3—5 мин.
Применяют также препараты, в состав которых входят микроэлементы.
Стронция хлорид — используют в виде 25 % водного раствора для втирания в предварительно высушенные ткани зуба Проводят две процедуры через 1—2 сут. Повторный курс — через 6 мес.
Rp: Sо1. Stronсii chloridi 25 % — 50 ml
D.S. Втирать в твердые ткани зуба через день.
Наиболее часто кариесом поражаются моляры и премоляры обеих челюстей с преимущественной локализацией процесса на их жевательной поверхности (в фиссурах, складках, слепых отверстиях). В связи с этим был предложен новый способ предотвращения кариеса зубов путем обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами (метод «запечатывания» фиссур).
Назначение герметиков заключается в создании физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорганизмов ротовой полости и конечных продуктов их жизнедеятельности — органических кислот, способных вызывать деминерализацию эмали.
Показанием к применению метода запечатывания фиссур являются неполностью сформированные и недостаточно минерализованные фиссуры временных и постоянных зубов у детей, сразу после их прорезывания или в течение года. В дальнейшем считается, что эмаль достаточно минерализована и запечатывание фиссур не имеет смысла.
Профилактику начального кариеса фиссур зубов проводят с помощью специальных материалов — стоматологических герметиков (силантов) Средства для герметизации делятся на четыре группы:
Цементы — витакрил, поликарбоксилатные, иономерные цементы, алюмосиликатные цементы и др.
Пластмассы — карбодент, акрилоксид, эподент и др.
Композиционные материалы—эвикрол, консайз, адаптик, бриллиант и др.
Герметики.
По химическому составу:
А. На основе Bis GMA — Oralin (SS White Dental Products), Visio Seal (ESPE), Sealite (Kerr), Estiseal (Kulzer).
Б. На основе UDMA и других полимеров — Prisma-Shield (Dentsplay), Fluro Shield (Dentsplay).
По механизму твердения:
А. Самотвердеющие — Contact-Seal (Vivadent), Prisma-Shield (Dentsplay), Evicrol-Fissur (Spofa-Dental), Delton (Jonson-Jonson, USA).
Б. Фотополимерные — Fissurit, Fissurit F (VOCO), Helio Seal, Helio Seal F (Vivadent), Visio Seal (ESPE), Esti Seal LC (Kulzer), Ultra Seal (ESPE), Pit and Fissure Sealant (Bisco), Денталекс (Стома-Технология, Харьков).
По наличию наполнителя:
А. Ненаполненные (содержание наполнителя не превышает 26—28%) — Helio Seal (Vivadent), White light, Oralin (SS White Dental Products), Delton (Jonson-Jonson, USA), Visio Seal (ESPE).
Б. Наполненные (содержание наполнителя составляет 50 %) — Prisma-Shield (Dentsplay) — 50 %, Esti Seal LC (Kulzer) — 32 %, Sealite (Kerr) — 40 %, Fluro Shield (Dentsplay) — 50 %.
Основные требования к герметикам:
стойкая адгезия к тканям зуба во влажной среде;
высокая прочность к давлению и истиранию;
затвердевание при комнатной температуре во влажной среде в течение 2—3 минут;
стабильность цвета и невозможность изменения цвета тканей зуба;
технологичность для применения в условиях поликлиники.
Методика герметизации фиссур состоит в следующем:
Чистка зубов щеткой с зубной пастой, не содержащей фторид, поскольку он блокирует эмалевые поры и снижает эффект кислотного протравливания эмали, предусмотренного методикой, что в свою очередь ведет к повышению риска выпадения герметика и развития кариеса.
Дополнительное очищение жевательной поверхности зуба вращающимися щеточками и резиновыми чашечками с помощью различных абразивных паст.
Удаление остатков налета с поверхности зуба водно-воздушной струей.
Изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом.
Тщательное высушивание поверхности зуба воздухом в течение 30 секунд.
Протравливание эмали зуба 35—37 % ортофосфорной кислотой в течение 15—20 секунд.
Отмывание кислоты с поверхности зуба водно-воздушной струей. Время смыва должно соответствовать времени протравливания кислотой.
Повторная изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом (попадание слюны на протравленную поверхность приводит к загрязнению пор эмали и ухудшает ретенцию герметика).
Высушивание протравленной поверхности воздухом. Протравленная эмаль должна быть тусклой, матовой, меловидно-белого цвета. При отсутствии этой реакции требуется повторение этапов протравливания эмали.
Нанесение герметика должно проводиться немедленно тонким слоем по всей фиссурно-ямочной сети жевательной поверхности, исключая при этом образование пузырьков воздуха и завышения окклюзионной высоты зуба. При использовании светоотверждаемых материалов, засвечивают их в течение 40 секунд.
Контроль окклюзии и устранение завышения прикуса, полирование поверхности.
Контроль за постановкой герметика осуществляется в следующие сроки: через неделю, месяц, полгода и год.