Объективное исследование
Объективное исследование включает осмотр, пальпацию и ряд дополнительных методов (рентгенография, лабораторное исследование, телерентгенограмма и др.).
Осмотр — один из основных способов диагностики стоматологических заболеваний — складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта при хорошем дневном и искусственном освещении.
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, на уровне локтевого сустава врача. Можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки и подголовника. Источник света должен находиться впереди исследуемого.
Если во время осмотра в руках у врача один инструмент, то он находится в правой руке, если два инструмента, то зеркало врач держит в левой руке, а пинцет или зонд — в правой.
Осмотр стоматологического больного
При внешнем осмотре оценивают физическое развитие, психоэмоциональное состояние, состояние кожных покровов лица, пропорциональность отделов лица и симметричность, выраженность носогубных и подбородочной складок, проводят пальпацию лимфатических узлов.
Осмотр
Внешний осмотр
Осмотр полости рта
Для осмотра зубов и полости рта не требуется большого количества инструментов. Достаточно иметь стоматологическое зеркало, острый зонд и изогнутый под углом пинцет. В известных случаях стоматологическое зеркало может быть заменено обыкновенным шпателем.
Иногда уже общий беглый осмотр может дать ценные указания. Так, при общем осмотре врач может обнаружить, что на одной стороне челюстей зубы покрыты значительным слоем зубного налета, в то время как зубы противоположной стороны свободны от него. Этот факт позволяет сделать определенный вывод: зубы той стороны, где определяется зубной налет, меньше участвуют в акте жевания, чем зубы противоположной стороны. Пациент, по-видимому, избегает пользоваться той стороной, где расположен очаг поражения.
После общего осмотра переходят к исследованию отдельных зубов. Так как почти все основные заболевания зубов сопровождаются изменением их цвета и нарушением целостности, то в первую очередь следует обследовать зубы в этом направлении.
Для суждения о состоянии зуба следует осматривать и прилегающий к нему участок десны. Изолированное поражение эмали и дентина или пульпы обычно не сопровождается изменением десневого покрова в области пораженного зуба. При поражении же периодонта или перицемента осмотр десны может обнаружить существенные изменения. Осмотру должен быть подвергнут участок десны, непосредственно прилежащий к шейке зуба — десневой край и область, расположенная выше.
Схема ориентировочной основы действия «Осмотр ребенка» приводится в табл. 5.
Таблица 5
№№ п/п |
Этапы обследования |
Варианты нормы |
Варианты патологии |
I. Паспортные данные и анамнез |
|||
1 |
Жалобы |
Нет |
Жалобы на косметический дефект, нарушение функции, боль и т. п. |
2 |
Анамнез |
Беременность без патологии, естественное вскармливание, здоров, рациональное питание, уход за полостью рта регулярный |
Токсикозы и болезни матери во время беременности, болезни ребенка, прием лекарственных средств, искусственное вскармливание, нерациональное питание, вредные привычки, нерегулярный уход за полостью рта |
II. Внешний осмотр |
|||
3 |
Эмоциональное состояние |
Ребенок спокоен, легко идет на контакт |
Ребенок возбужден, капризен, заторможен. |
4 |
Показатели физического развития |
Соответствует возрасту |
Опережает сверстников или отстает от них. |
5 |
Осанка |
Правильная |
Существует патогенетическая взаимосвязь аномалий прикуса с ослаблением опорно-двигательного аппарата и нарушением осанки |
6 |
Форма головы и лица |
Голова и лицо (фас) бывают широкими, средними, узкими. Кроме того, их форма может быть подобна кругу, квадрату, ромбу, усеченному конусу, шестиграннику, треугольнику с основанием вверху или внизу. Профиль может быть выпуклым, прямым или вогнутым |
Индивидуальные врожденные особенности строения лица и положения головы либо подчеркивают, либо сглаживают нарушения, обусловленные аномалией прикуса |
7 |
Положение головы |
Прямое симметричное |
Опущена, запрокинута, наклонена в сторону |
Продолжение табл. 5
№№ п/п |
Этапы обследования |
Варианты нормы |
Варианты патологии |
8 |
Симметричность лица, шеи |
Симметричное |
Асимметрия лица, шея искривлена, укорочена |
9 |
Форма подбородка |
Зависит от типа лица |
Двойной подбородок наблюдается при неправильном положении языка в полости рта (симптом глоссоптоза) |
10 |
Функции дыхания |
Через нос |
Через рот, нос и рот |
11 |
Функция смыкания губ |
Губы сомкнуты по линии Клейна, мимические мышцы в состоянии покоя, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены |
Рот приоткрыт или рот сомкнут, но отмечается напряжение мимических мышц. Глубокая супраментальная борозда (симптом «шатра» или «лука»), нарушается клапанная функция исчезает отрицательное давление в полости рта, что приводит к глоссоптозу и нарушениям функций глотания и речи |
12 |
Функция речеобразования |
Произносит все звуки правильно |
Нарушение произношения звуков |
13 |
Функция глотания |
Соматический тип: свободное движение мимических мышц. Язык упирается в твердое небо за верхними резцами |
Инфантильный тип: напряжение мимических мышц лица (симптом «наперстка») и мышц шеи, протрузия губ, удлинение нижней трети лица. Язык упирается в губы и щеки |
14 |
Вредные привычки |
Нет |
Сосет палец, язык, прикусывает губы, выпячивает губы и т.д. |
15 |
Лимфоузлы челюстно-лицевой области |
Не пальпируются; подвижные, безболезненные при пальпации, эластической консистенции, не больше 0,5 х 0,5 см |
Лимфоузлы увеличены в размере, болезненны при пальпации, плотной консистенции, спаяны с окружающими тканями |
Продолжение табл. 5
№№ п/п |
Этапы обследования |
Варианты нормы |
Варианты патологии |
16 |
Функция височно-нижнечелюстного сустава |
Движения головки в суставе свободные во всех направлениях, плавны, безболезненны |
Объем движений нижней челюсти ограничен или чрезмерен, движения скачкообразные, при пальпации сустава возникает боль; определяется хруст или щелканье |
17 |
Кожа и видимые слизистые оболочки |
Чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности |
Имеются морфологические элементы поражения, бледная или ярко-красного цвета, тургор снижен |
18 |
Ушные раковины |
Соответствуют индивидуальным особенностям лица и головы |
Атрезия, оттопыренные уши («уши сатира») и др. являются косвенными признаками нарушения развития височной кости |
ІІІ. Осмотр преддверия полости рта |
|||
19 |
Слизистая губ и щек |
Розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ, просвечивают вены, имеются узелковые выпячивания (слизистые железы) |
Слизистая оболочка сухая, яркой окраски, имеются морфологические элементы поражения |
20 |
Выводной проток околоушной слюнной железы |
На уровне второго верхнего моляра имеется сосочек, в вершине которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно |
Сосочек отечен, гиперемирован, при стимуляции слюна вытекает с трудом или совсем не вытекает, или мутная, либо выделяется гной |
21 |
Глубина преддверия |
Зависит от возраста: среднее — 5—10 мм глубокое — более 10 мм |
Мелкое — 3—5 мм. Очень мелкое — меньше 3 мм |
Продолжение табл. 5
№№ п/п |
Этапы обследования |
Варианты нормы |
Варианты патологии |
22 |
Уздечки губ и тяжи слизистой оболочки полости рта |
Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе своей свободной и прикрепленной части. У детей в период временного прикуса на любом уровне, вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная, при отведении нижней губы до горизонтального положения изменения сосочка нет. Боковые тяжи или связки слизистой при натяжении не изменяют состояния десневых сосочков |
Низкое прикрепление, короткая, широкая. Уздечка нижней губы короткая; при отведении губы до горизонтального положения наступает побледнение, отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в межзубные сосочки и вызывают их перемещение при натяжении |
23 |
Состояние десны |
У дошкольников — ярко-розовая, у школьников — бледно-розовая. В период прорезывания зубов — явления отека и гиперемия |
Десневой край гиперемирован, отечен, синюшен, увеличен в объеме. Может определяться пародонтальный карман |
24 |
Зубные отложения |
Нет |
Есть |
ІV. Осмотр полости рта |
|||
25 |
Уздечка языка |
Правильной формы и длины |
Прикрепляется к вершине межзубного сосочка, при натяжении вызывает его перемещение. Уздечка короткая, язык не поднимается до верхних зубов |
26 |
Состояние языка, полости рта, твердого и мягкого неба |
Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая |
Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации и др., слизистая полости рта гиперемирована, отечна, анемична. Элементы поражения |
27 |
Состояние глоточных миндалин |
Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек |
Слизистая гиперемирована, миндалины увеличены, есть элементы поражения |
Продолжение табл. 5
№№ п/п |
Этапы обследования |
Варианты нормы |
Варианты патологии |
28 |
Вид прикуса |
Ортогнатическнй, прямой, бипрогнатия, опистогнатия |
Прогения, прогнатия, перекрестный, открытый, глубокий |
29 |
Состояние зубных рядов |
Правильной формы, длины. Зубы правильной анатомической формы и размера, зубы с пломбами, после 3 лет — диастемы, тремы |
Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы вне зубной дуги, отсутствуют. Кариес, флюороз, гипоплазия |
30 |
Зубная формула |
Соответствует возрасту |
Нарушение последовательности и парности прорезывания, кариозные полости, пломбы |
31 |
Состояние гигиены |
Хорошая и удовлетворительная |
Неудовлетворительная, плохая и очень плохая |
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Глубину преддверия полости рта определяют с помощью ортодонтической линейки, градуированной гладилки или зонда в миллиметрах от горизонтального уровня переходной складки до края маргинальной десны (или основания десневого сосочка).
В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на их цвет, элементы поражения. На внутренней поверхности губ, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность губ. Обращают внимание на их цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это узелки бледно-желтого цвета диаметром 1—2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой. На уровне вторых верхних моляров имеются сосочки, в вершинах которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков. Нитевидные сосочки равномерно распределены по всей спинке языка. Поверхностные клетки эпителия этих сосочков частично ороговевают, что придает языку белесоватый оттенок. Грибовидные сосочки имеют вид красных точек, расположенных преимущественно в области верхушки (кончика) языка, покрытых неороговевающим эпителием. Листовидные сосочки расположены в заднебоковых отделах языка в виде 3—8 поперечных складок, разделенных узкими желобками. Желобоватые сосочки располагагется на границе корня и тела языка в виде буквы V.
На нижней поверхности языка по бокам от уздечки отмечаются симметричные тонкие бахромчатые складки. У корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета.
Уздечка языка прикрепляется от нижней трети поверхности языка к основанию альвеолярного отростка. По сторонам уздечки отмечаются небольшие возвышения, на вершине которых открываются выводные протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез. В переднем отделе твердого неба симметрично расположены поперечные складки слизистой оболочки. Впереди них по средней линии в направлении шеек центральных резцов имеется утолщение — резцовый сосочек. Поверхность мягкого неба розового цвета, по середине имеется выступ — язычок.
В норме десна бледно-розового цвета, плотно охватывает шейку зуба.
Десневые сосочки занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка. Осмотр зубных рядов начинают с верхнего последнего правого моляра, осматривая каждый зуб верхней челюсти со всех сторон, затем осматривают зубной ряд нижней челюсти слева направо.