Клеточные факторы специфического иммунитета

Клеточно-опосредованные реакции иммунитета осуществляются Т-лимфоцитами, популяция их неоднородна и представлена специализированными по функциям клетками.

На поверхности слизистой оболочки полости рта Т-лимфоциты ветречаются лишь в жидкости десневой борозды. На других участках свою функцию они осуществляют в собственной пластинке слизистой оболочки.

С ледует отметить, что в полости рта ткани десны наиболее насыщены Т-лимфоцитами. Они продуцируют фактор, стимулирующий функцию остеокластов, которые усиливают резорбцию костной ткани альвеолярного отростка.

Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава в возрастном аспекте

Нормальная функция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) зависит от правильных взаимоотношений суставных поверхностей костей, эластичности тканей, образующих сустав, расположения и состояния внутрисуставного диска, состояния хрящей, покрывающих суставные поверхности, функционального состояния синовиального слоя капсулы и состава синовиальной жидкости, а также слаженности работы нервно-мышечного аппарата. Поэтому знание анатомических особенностей и биомеханики ВНЧС необходимо для правильного понимания патогенеза различных заболеваний, их профилактики, четкой диагностики, рационального подхода к лечению.

ВНЧС имеет много общего с другими синовиальными суставами, однако ряд следующих анатомических и функциональных характеристик отличают его от других суставов:

а) суставные поверхносги костей покрыты фиброзной тканью — волокнистым хрящом, а не гиалиновым;

б) нижняя челюсть содержит зубы, их форма и расположение в кости влияют на характер движения суставов;

в) левый и правый суставы функционируют вместе как единое целое, и любое движение в одном их них отражается на характере движения в другом;

г) полная зависимость внутрисуставных взаимоотношений от характера смыкания зубных рядов (окклюзии) и состояния жевательных мышц;

д) суставная капсула прикрепляется внутри нижнечелюстной ямки, а не вне суставной ямки, как в других суставах;

ж) наличие внутрисуставного диска.

Элементы ВНЧС (рис. 25):

1. головка нижней челюсти;

2. нижнечелюстная ямка височной кости;

3. суставной бугорок височной кости;

4. позадисуставной конус;

5. внутрисуставной диск;

6. капсула сустава;

7. внутри- и внесуставные связки;

8. синовиальная жидкость.

Рис. 25. Височно-нижнечелюстной сустав (вид снаружи): 1 — нижняя латеральная крыловидная мыщца; 2 — медиальная крыловидная мыпща; 3 — верхняя латеральная крыловидная мышца; 4 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 5 — суставной бугорок; 6 — нижнечелюстная ямка височной кости; 7 — суставная щель — верхняя суставная щель (темная), нижняя суставная щель (светлая); 8— внутрисуставной диск; 9 — головка нижней челюсти, 10 — шилонижнечелюстная связка

Головка нижней челюсти. У новорожденного эта головка округлой формы и имеет почти одинаковые поперечный (медиолатеральный) и переднезадний размеры. С возрастом она постепенно удлиняется в поперечном направлении. С момента прорезывания молочных зубов и до двух лет происходит увеличение головки. После этого наступает стабилизация размеров головки, которая длится до шести лет, когда появляется первый постоянный зуб, после чего вновь размеры головки увеличиваются. У новорожденного еще не выражен наклон головки кпереди. С возрастом головка наклоняется кпереди по отношению к шейке суставного отростка. В грудном возрасте нижняя челюсть занимает дистальное положение. С прорезыванием молочных моляров и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди. В передневерхнем отделе суставной головки находится суставная поверхность, покрытая хрящом. У новорожденного головка покрыта толстым слоем волокнистой соединительной ткани, а у взрослых — волокнистым хрящом, который с возрастом истончается.

Головка взрослого имеет эллипсоидную форму, она вытянута в поперечном направлении и сдавлена в переднезаднем направлении, ее длинная (медиолатеральная) ось примерно в 3 раза больше, чем переднезадняя. Обе головки челюсти не стоят строго во фронтальной плоскости, а их горизонтальные длинные оси сводятся под углом, открытом кпереди, и совпадают с поперечным диаметром нижнечелюстных ямок. Головка состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое вещество.

Шейка нижней челюсти сужена, на ее передней поверхности находится крыловидная ямка, где прикрепляется большая часть верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Формирование крыловидной ямки наблюдается в возрасте 5 лет и имеет вид узкой неглубокой поперечной бороздки. В норме суставная головка передает давление через бессосудистую центральную часть внутрисуставного диска на задний скат суставного бугорка.

Нижнечелюстная ямка. Служит вместилищем для головки нижней челюсти. У новорожденного она почти плоская, округлой формы. Спереди она не ограничена суставным бугорком, а сзади имеется хорошо выраженный суставной конус. Последний предохраняет барабанную часть среднего уха от давления суставной головки. По мере развития суставного бугорка позадисуставной конус атрофируется. У новорожденного нижнечелюстная ямка функционирует полностью, так как нижняя челюсть смещена дистальне и суставная головка располагается в заднем ее отделе. Толщина кости свода ямки у новорожденного несколько превышает 2 мм. В дальнейшем глубина нижнечелюстной ямки увеличивается. Это связано с ростом скулового отростка височной кости, который формирует суставной бугорок и обеспечивает углубление суставной ямки и отделение суставной поверхности от височной поверхности чешуи. С возрастом суставная ямка увеличивается преимущественно в поперечном направлении и углубляется, что соответствует изменениям головки нижней челюсти и имеет эллипсоидную форму. Суставная поверхность покрыта волокнистым хрящом.

Поперек нижнечелюстной ямки, примерно в дистальной трети, ее пересекает каменисто-барабанноя (глазерова) щель и делит ямку на переднюю — интракапсупярную часть (лежащую в полости сустава) и заднюю — экстракапсулярную часть (лежащую вне полости сустава). Поэтому интракапсулярная часть называется суставной ямкой.

Размеры нижнечелюстной ямки в 2—3 раза больше головки нижней челюсти, поэтому имеет место инконгруэнтность (несоответствие размеров головки и ямки). Неконгруэнтность сочленяющихся поверхностей сустава выравнивается благодаря сужению размеров ямки за счет прикрепления суставной капсулы внутри нее у переднего края каменисто-барабанной щели височной кости, а также компенсируется суставным диском, делящим полость сустава на две камеры, обеспечивая высокую конгруэнтность суставных поверхностей. Суставной диск прилегает к суставным поверхностям и повторяет форму головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка, увеличивая площадь соприкосновения суставных поверхностей.

Суставной бугорок. У новорожденного суставной бугорок отсутствует, он только намечается впереди нижнечелюстной ямки. С ростом основания скулового отростка височной кости и прорезыванием молочных зубов размеры суставного бугорка постепенно увеличиваются. В возрасте 6—7 лет он уже хорошо заметен. Суставной бугорок у взрослого представляет собой эллипсоидное костное возвышение в форме цилиндра височной кости, лежащее поперечно в заднем отделе скулового отростка височной кости, длинная ось которого направлена так же, как и у нижнечелюстной ямки. Он имеет передний скат, гребень (вершину) и задний скат. Суставными поверхностями являются гребень и задний скат, которые покрыты волокнистым хрящом.

Внутрисуставной диск. Повторяет формы сочленяющихся поверхностей и располагается между ними. У новорожденного суставной диск представляет собой мягкую прослойку округлой формы, вогнутую снизу и выпуклую сверху с едва заметными утолщениями спереди и сзади. Состоит из коллагеновых волокон. По мере того, как формируются костные образования сустава, параллельно формируется и диск. Такие изменения с диском направлены на обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей. Внутрисуставной диск постепенно приобретает переднее и заднее утолщение и тонкую центральную часть. Верхняя височная поверхность диска выпуклая сзади и седлообразная спереди, а нижняя вогнута — повторяет форму голов­ки нижней челюсти и создает как бы дополнительную подвижную ямку.

Выделяют четыре зоны диска (рис. 26):

1. передний полюс диска;

2. промежуточная зона — средняя часть, самая тонкая часть с хорошей эластичностью и гибкостью;

3. задний полюс диска — толще и шире переднего;

4. биламинарная зона («задисковая подушка») — располагается между задним полюсом диска и капсулой сустава, представлена двумя связками, между которыми расположена нервно-сосудистая зона.

Рис. 26. Височно-нижнечелюстной сустов (схема): 1 — задний полюс диска; 2 — центральный участок диска; 3 — передний полюс диска; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — биламинарная зона

Центральная часть диска является областью вращения, в ней нет сосудов и нервов. Диск по краям сращен с капсулой сустава на всем протяжении и делит полость сустава на два несообщающихся между собой отдела. Верхний отдел расположен между верхней поверхностью диска и суставными ямкой и бугорком. Нижний отдел сустава образован головкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска.

Верхний отдел сустава с медиальной и латеральной стороны образует карманы у полюсов головки нижней челюсти между диском и капсулой сустава. На дне этих карманов находятся медиальная и латеральная дискочелюстные связки, идущие от суживающихся боковых краев диска к медиальному и латеральному полюсам суставной головки и прикрепляющиеся позади и ниже последних подобно чепчику, сидящему на голове. Это сращение образует своеобразную ось вращения для нижнего отдела сустава, позволяя диску и головке совершать небольшие переднезадние движения вокруг вертикальной оси.

Диск занимает такое положение в полости сустава, что при движении головки нижней челюсти наибольшее давление приходится на задний скат и вершину суставного бугорка, а не на тонкую костную пластинку верхней и задней части нижнечелюстной ямки. Тем самым диск является мягкой и упругой прокладкой, амортизирующей силу жевательного давления.

Внутрисуставные связки. Прикрепление диска показано на рис. 27.

Рис. 27. Внутренне взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава: 1 — передний полюс диска; 2 — центральный участок диска; 3 — задний плюс диска; 4 — передняя дисковисочная связка; 5 — передняя дискочелюстная связка; 6 — задняя дисковисочная связка; 7 — задняя дискочелюстная связка; 8 — биламинарная зона; 9 — задняя часть капсулы; 10 — верхняя суставная щель (темная); 11 — нижняя суставная щель (темная); 12 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 13 — головка нижней челюсти; 14 — нижнечелюстная ямка височной кости; 15 — суставный бугорок

Спереди передний полюс диска соединяется следующим образом. Верхняя часть диска соединяется с височной костью передней дисковисочной связкой. Нижняя часть диска соединяется с головкой нижней челюсти передней дискочелюстной связкой. Они имеют прямоугольную форму. Соединение переднего полюса диска с капсулой сустава имеет очень важное значение в понимании внутрисуставных изменений. С внешней стороны капсулы в ее переднемедиальную поверхность вплетаются волокна верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Некоторая часть этих волокон непосредственно прикрепляется к переднемедиальной поверхности внутрисуставного диска.

Задняя зона прикрепления диска — биламинарная зона — представлена двумя связками. Верхняя связка состоит из эластина и прикрепляется сзади к барабанной части височной кости, это — задняя дисковисочная связка. При смещении суставной головки и диска вперед она натягивается и действует как сила, противоположная силе сокращения латеральной крыловидной мышцы, а при закрывании рта возвращает мениск в исходное положение. Нижняя связка состоит из коллагена и прикрепляется сзади и снизу суставной головки — задняя дискочелюстняя связка. При смещении суставной головки и диска вперед она смещается вперед вместе с ними до определенного состояния, после чего препятствует этому смещению.

Между верхним и нижним слоями биламинарной зоны находится богатая сосудами и нервами зона. На сагиттальном разрезе биламинарная зона имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы сустава, а меньшее — у суставного диска. При смещении головки вместе с диском вперед биламинарная зона наполняется кровью, тем самым заполняя освобожденное головкой пространство. По мере того, как происходит возвращение головки с диском в исходное состояние, биламинарная зона сжимается и освобождается от крови. Эту периодичность называют физиологическим процессом гемодинамики.

Суставная капсула. Она определяет анатомические и физиологические пределы ВНЧС. Суставная капсула представляет собой эластичный соединительнотканный «мешок», в который заключены суставные поверхности сочленяющихся костей, и соединяется с диском по его периметру. Имеет вид «воронки», суживающейся книзу. Прикрепление капсулы к височной кости как бы сдвинуто кпереди по отношению к нижнечелюстной ямке. Сзади она прикрепляется вдоль переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели и делит нижнечелюстную ямку на переднюю внутрикапсулярную и заднюю внекапсулярную части. Капсула также окружает суставную поверхность головки нижней челюсти. Характеризуется высокой прочностью и эластичностью и не рвется при полных вывихах сустава.

Состоит из двух слоев: наружного, представленного фиброзной соединительной тканью, и внутреннего — эндотелиалъного (синовиальный слой). Клетки синовиальной оболочки вырабатывают синовиальную жидкость, являющуюся основным субстратом, обеспечивающим трофику суставного хряща.

Синовиальная жидкость. Функции синовиальной жидкости:

1. локомоторная — обеспечивает свободное скольжение суставных поверхностей;

2. метаболическая — принимает участие в процессе обмена между полостями сустава и сосудами, а также в перемещении и ферментативном распаде клеток с последующим удалением их из полости сустава по лимфатическому руслу;

3. трофическая — осуществляет питание бессосудистых слоев суставного диска, суставных поверхностей и других элементов сустава;

4. защитная — принимает участие в ликвидации чужеродных клеток и веществ, проникающих из крови, при повреждении суставной капсулы и др.

Синовиальная оболочка образует складки в передней и задней поверхности сустава. В зависимости от движения вперед или назад складки расправляются. Так, при движении головки и диска вперед складки образуются спереди, а сзади расправляются. При движении головки и диска назад — наоборот.

В области биламинарной зоны клетки синовиальной оболочки образуют выросты, так называемые ворсины, которые являются участками интерорецепции. В зависимости от возраста количество и расположение их различно. У новорожденного ворсины отсутствуют. Небольшое их количество появляется в возрасте 1—2 лет и увеличивается к 3—6 годам жизни ребенка. В 16—18 лет их уже большое количество. По мере старения организма идет инволюция ворсин.

Капсулу сустава со всех сторон усиливают связки. Связки делятся на внутри- и внекапсулярные.

Внутрикапсулярные связки находятся внутри сустава. Их шесть: передняя, задняя, латеральная и медиальная дискочелюстные; передняя и задняя дисковисочные. Они описаны выше.

Внекапсулярные связки. Наиболее прочной из внекапсулярных связок является латеральная связка. Она прилежит к капсуле сустава и сплетается с ней на ее латеральной поверхности (рис. 28, а). Связка берет начало от задней части скулового отростка височной кости латеральнее суставного отростка и косо веерообразно идет назад и книзу (сужаясь), прикрепляясь ниже и позади латерального полюса суставной головки. На своем пути она отдает горизонтальные глубокие волокна к капсуле. Главная биомеханическая функция этой связки — приостанавливать или ограничивать движения комплекса головка—диск и ограничивать смещение нижней челюсти назад к позадимыщелковым структурам биламинарной зоны. Она также регулирует боковые и сагиттальные движения нижней челюсти. Это наиболее важная связка.

Клиновидно-нижнечелюстная связка (рис. 28, б) несколько отстоит от медиальной поверхности капсулы, начинаясь от угловой ости клиновидной кости и прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Ограничивает боковые и задние смещения нижней челюсти.

Шилонижнечелюстная связка далеко отстоит от сустава, начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти. Ограничивает смещение нижней челюсти вперед.

А Б

Рис. 28. Внекапсулярные связки:

А — вид снаружи: 1 — латеральная связка, 2 — капсула сустава; Б — вид изнутри: 1 — клиновидно-нижнечелюстная связка, 2 — шилонижнечелюстная связка, 3 — капсула сустава

Связки состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, что препятствует растяжению капсулы сустава при нормальном объеме движений нижней челюсти. В случае перерастяжения связок первоначальная длина их не восстанавливается.

ВНЧС имеет очень сложную систему иннервации и кровоснабжения.

Иннервация ВНЧС. Иннервация сустава осуществляется различными нервами. Передняя часть сустава иннервируется жевательным, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами. Наружную часть иннервируют жевательный и ушно-височный нервы. Внутренняя и задняя поверхности иннервируются ушно-височным нервом. От периваскулярных сплетений отходят веточки, участвующие в иннервации сустава.

Кровоснабжение ВНЧС. Основными источниками кровоснабжения сустава являются две магистральные артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная) и их многочисленные ветви.