Клінічні ознаки і симптоми

Порушення ліпідного обміну, як прави­ло, протікають без симптомів і виявляються тільки при спеціальному обстеже­нні. У хворих з дуже високим рівнем ХС (наприклад, при сімейній гіперхолестеринемії) при огляді виявляються ксантелазми і ксантоми. Ксантоми локалізуються в області розгинальних поверхонь тилу кисті, ліктьових і ко­лінних суглобів. Обертає на себе увагу потовщення сухожиль п'ят (ахіллових) із-за відповідної лока­лізації ксантом. При високому рівні ТГ можливий розвиток панкреатиту.

Початкові прояви атеросклерозу зазвичай безсимптомні. Симптоми виникають при достатньо вираженому звуженні просвіту судини, розриві атеросклеротичної бляшки з формуванням тромбу, прогресуванні аневризм.

Клінічні прояви залежать від локалізації процесу:

• коронарні артерії - ІХС (стенокар­дія, інфаркт міокарду, кардіосклероз);

• магістральні артерії головного мозку - ознаки хронічної ішемії мозку і інсульт;

• судини нижніх кінцівок - переміжна кульгавість;

• ниркові артерії - порушення функ­ції нирок і артеріальна гіпертонія;

• мезентеріальні судини - ішемія органів черевної порожнини;

• аорта - переміжна кульгавість, симптоми стенозу гирла аорти, симпто­ми і ускладнення, що виникають при аневризмі аорти.

Діагноз і клінічні дослідження, що рекомендуються

У діагностиці атеросклерозу застосовують наступні методи дослідження:

• збір анамнестичних даних (з урахуванням сімейного анамнезу);

• фізичне обстеження;

• ультразвукове дослідження судин;

• |ангіографія (з урахуванням перенесених хірургічних втручань, таких як ангіопластика і шунтування);

• біохімічний аналіз крові (рівні ліпідів і глюкози крові натщесерце).

Анамнез

У клінічній практиці корисно пам'ятати про ознаки, що дозволяють запідозрити поразку периферичних судин унаслідок атеросклерозу аорти і її гілок. Найчастіше це:

- будь-яке обмеження функції м'язів нижніх кінцівок при фізичному навантаженні або порушення ходьби в анамнезі (підвищена стомлюваність, ломота, оніміння або болі в сідницях, стегнах, литках або ступнях);

- будь-які рани нижніх кінцівок, що погано гояться або не гояться;

- будь-які хворобливі відчуття в дистальних відділах нижніх кінцівок, зокрема ступнях, у спокої;

- колікоподібний біль в животі після їди, пов'язана з втратою маси тіла;

- наявність аневризми черевного відділу аорти у родичів I ступеня.

Фізикальне дослідження

При фізикальному дослідженні слід орієнтуватися на певний алгоритм дослідження серцево-судинної системи.

- Вимірювання артеріального тиску на обох руках з оцінкою наявності нерівномірності його на різних руках.

- Пальпація і аускультація сонних артерій з оцінкою амплітуди і наявності шумів.

- Аускультація живота і бічних відділів тулуба з оцінкою наявності шумів.

- Пальпація живота з оцінкою пульсації черевного відділу аорти і його максимального діаметру.

- Пальпація пульсу на плечовій, променевій, ліктьовій, стегновій, підколінній, задній великогомілкових артеріях і тильній артерії стопи.

- Аускультація обох стегнових артерій для оцінки наявності шумів.

- Оцінка інтенсивності пульсу (0 - пульс віддобуній; 1 - інтенсивність понижена; 2 - нормальна; 3 - посилена).

- Огляд стоп і оцінка їх забарвлення, температури і цілісності шкіри, міжпальцевих проміжків, а також визначення виразок.

- Оцінка додаткових ознак атеросклеротичної облітеруючого ураження судин нижніх кінцівок, таких, як зменшення зростання волосся на дистальних відділах нижніх кінцівок, трофічні зміни шкіри, гіпертрофічні зміни нігтів.

- Для оцінки кровопостачання верхніх кінцівок проводять пробу Аллена. Пацієнта просять підняти стислу в кулак руку вгору і тримати її протягом 30 с. У піднятому стані її затискають в області зап'ястя (у місці найбільшої близькості до поверхні ліктьової і променевої артерій) і просять розтискати кулак. Зменшення кровотоку виражається в зблідненні долоні і особливо нігтів. Прибирають тиск в області зап'ястя (з одного боку, частіше з боку ліктьової артерії) і фіксують час повернення до норми забарвлення нігтів і долоні. У нормі цей час складає 5–7 с. Його збільшення свідчить про облітеруючу поразку судин верхніх кінцівок.

Фізикальне обстеження варіює залежно від переважної локалізації і поширеності про­цесу і в більшості випадків визначається проява­ми і наслідками ішемії тканини або органу.

Лабораторні дослідження

Певні показники ХС і ХС ЛПНЩ відповідають трьом рівням ендогенного холестерину, верифікованому як знижений, прикордонний і підвищений його стан (табл.1).

Таблиця 1. Класифікація рівнів холестерину

Рівень холестерину	Загальний ХС в ммоль/л	ХС ЛПНЩ в ммоль/л
Нормальний	< 5,2	< 3,4
Прикордонний	5,2 – 6,2	3,4 – 4,1
Підвищений	> 6,2	> 4,1

При лабораторному дослідженні у хворих виявляються:

• Гіперхолестеринемія

• Гіпертригліцерідемія

• Підвищення ЛПНЩ і ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ)

• Зниження ЛПВЩ.

При першому зверненні до лікаря доцільно визначити в крові рівні загального ХС і ТГ. При підвищенні одного з цих параметрів визначають розгорнений ліпідний профіль, включаючи рівні загального ХС, ТГ і ХС ЛПВЩ. Рівень ХС ЛПНЩ при концентрації ТГ менше 4,5 ммоль/л (400 мг/дл) обчислюють за допомогою фор­мули Фрідвальда:

ХС ЛПНЩ = загальний ХС — (ХС ЛПВЩ + Тг/2,2) в ммоль/л (якщо параметри ліпідного обміну визначають в мг/дл, то зміст ТГ ділять на 5).

При підозрі на III тип дисліпідемії проводять електрофорез ЛП.

У хворих ІХС розгорнений ліпідний профіль слід визначити відразу ж.

Відповідно до рекомендацій Європейських суспільств кардіологів, атероск­лерозу, артеріальної гіпертонії нор­мальними вважаються наступні значення показників ліпідного профілю:

• Загальний ХС < 5,0 ммоль/ л (190 мг/дл);

• ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл);

• ТГ < 2,0 ммоль/л (180 мг/дл);

• ХС ЛПВЩ > 1,0 ммоль/л (40,0 мг/дл);

ЛП(а)< 20 мг/дл.

Попередній діагноз сімейної гіперхолестеринемії ставлять на підстави виявлення ксантом, високого рівня ХС, обтяженого сімейного анамнезу (передчасний розвиток ІБС у бли­зьких родичів). Для остаточної діагностики спадкової дисліпідемії проводять генетичний аналіз в спеціалізованій клініці.

Для виявлення можливих причин вторинної гіперліпідемії застосовують додаткові методи дослідження:

• біохімічний аналіз крові (оцінка функції печінки і нирок, активності лужної фосфатази, рівня білка в крові);

• визначення виразу протеїнурії:

• оцінка функції щитовидної залози; визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (у хворих цукровим діабетом).