Епідеміологія

150:100 000 у віці 50 років. Ускладнення атеросклерозу - головна причина смертності. Переважаючий вік — немолодий. Переважаюча стать - чоловіки (5:1).

Класифікація

Для характеристики гіперліпідемій застосовують класифікацію ВООЗ (запропоновану Д.С.Фредріксоном), в основі якої лежить розподіл по фенотипам (табл. 1).

Класифікація Фредріксона не дозволяє судити про етіологію порушень ліпідного обміну або проводити диференціальну діагностику між природженими і придбаними типами дисліпідемії. Проте вона дозволяє встановити характер порушень ліпідного обміну і визначити ступінь його по­тенціальної атерогенності. Після встановлення фенотипу гіперліпідемії не­обхідні подальші дослідження для виявлення захворювання, що лежить в ос­нові виявлених порушень ліпідного обміну.

Дисліпідемії підрозділяють на пер­винні і вторинні.

До первинної дисліпідемії відноситься ряд генетично обумовлених поруше­нь ліпідного обміну, наприклад сімей­на гіперхолестеринемія.

Вторинна дисліпидемія виникає при ряду захворювань, застосуванні окремих лікарських засобів (ЛЗ), деяких особливостях стилю життя.

Атеросклероз вражає різні ділянки судинного русла. З клінічної точки зору найбільше значення має атеросклероз коронарних арте­рій і магістральних артерій головно­го мозку.

Таблиця 1. Класифікація гіперліпідемії

Фенотип	ЛП, рівні яких підвищені	Холестерин	Тригліцериди	Атерогенність	Частота, %²
I	ХМ	Норма або 		Рідко	Менше 1
IIa	ЛПНЩ		Норма	+++	10
IIb	ЛПНЩ і ЛПОНЩ			+++	40
III	ЛППЩ			+++	Менше 1
IY	ЛПДНЩ	Норма		+	45
Y	ЛПДНЩ і ХМ			+	5

Примітка: ² - Частота розподілу фенотипів гіперліпідемії, характерна для мешканців США (в Україні відсоток розподілу фенотипів гіперліпідемії у загальних рисах схожий). Скорочення: ЛП — ліпопротеїди; ЛПВЩ — ліпопротеїди високої щільності; ЛПНЩ — ліпопротеїди низької щільності; ЛПДНЩ — ліпопротеїди дуже низької щільності; ЛППЩ — ліпопротеїди проміжної щільності; ХМ — хіломікрони.

Етіологія і патогенез

До теперішнього часу не існує єдиного уявлення про добуь атерогенезу. Більшість дослідників вважають, що моментом, який ініціює розвиток атеросклерозу є пошкодження ендотелію.

Ушкоджувальні чинники:

• оксид вуглецю (у курців);

• раптове підвищення артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертонію або при виражених фізичних навантаженнях;

• бактерії і віруси;

• модифіковані (окислені) ліпопротеїди (ЛП);

• інші эндо- і екзогенні чинники.

Впродовж всього життя ендотелій піддається дії різних по­шкоджуючих чинників, проте у одних воно проходить безслідно, а у інших завер­шається утворенням атеросклеротичних бляшок з подальшою оклюзією просвіту судини. Багато що залежить від гене­тичної схильності до розвитку атеросклерозу. Надалі в роз­витку атеросклерозу важливу роль відіграють наступні 3 чинники:

• |порушення транспорту ліпідів в су­динній стінці (процес інфільтрації модифікованими ЛП);

• неспецифічне запалення;

• порушення згортаючої і протизгортаючої систем крові.

Інфільтраційна теорія атеросклерозу. Показано, що вже в дитячому віці в судинах виявляються так звані ліпідні смужки, які утворюються в місцях майбутньої локалізації атеросклеротичних бляшок. Початок формува­ння бляшки пов'язаний з пошкодженням ен­дотелію і надходженням в субендотеліальний простір окислених ЛПНЩ. Там вони захоплюються моноцитами за допомогою неспецифічних рецепторів і моноцити трансформуються в макрофа­ги, а потім в піняві клітки. Накопичення ліпідів в субендотеліальному просторі, особливо на початковому етапі, супроводжується посиленою продукцією клітками цитокінів, що опосередкують ряд реакцій, зокрема запального і проліферативного характеру. Результатом цього процесу є ак­тивація гладких м'язових кліток, які починають продукувати колаген, протеоглікани та інші біологічно ак­тивні речовини, що грають важливу роль у формуванні фіброзної покришки атеросклеротичної бляшки. Крім того, окислені ЛПНЩ стають джерелом аутоімунних комплексів. Аутоімунні комплекси посилюють негатив­ний вплив на проникність ендотелію і сприяють розповсюдженню атеросклеротичного процесу. З накопиченням ліпідів в серцевині бляшки відбувається збільшення її розмірів, а фіброзна покришка бляшки під дією спе­цифічних ферментів (еластази, металопротеїнази) стоншується і за визначених умов розривається. Розрив супроводжується активацією чинників згортання крові, агрегацією тромбоци­тів і утворенням тромбу, який зву­жує просвіт судини. Клінічно це виявляється розвитком нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда (ІМ).

Багато форм порушень ліпідного обміну обумовлено генетичними де­фектами. Особливо добре вивчена сі­мейна гіперхолестеринемія. Це моно­генне захворювання, успадковане за аутосомно-домінантним типом. В його основі лежить дефект гена, який кодує синтез рецепторів до ЛПНЩ. Виділяють гомози­готну і гетерозиготну форми захворю­вання. При першій рецептори практично повністю не функціонують, і рі­вень ХС в 4-5 разів перевищує норму; при гетерозиготній формі функціонують лише 50% рецепторів, відповідно концентрація ХС перевищує нор­му в 2 рази. У гомозиготних хворих вже в ранньому віці можуть бути клінічні прояви атеросклерозу (атеросклеротичний стеноз гирла аорти), а ІХС розвивається у віці 20-30 років. Багато хворих вмирає, не досягнувши 40 років. У хворих з гетерозигот­ною формою сімейної гіперхолестеринемії ІХС розвивається в більш старшому віці (40-50 років).

Причини вторинних дисліпідемій:

• цукровий діабет;

• гіпотиреоз;

• синдром Іценко-Кушинга;

• ліподистрофія;

• обструкція жовчовивідних шляхів;

• цироз печінки;

• хронічна ниркова недостатність;

• застосування деяких ЛЗ (естроген і прогестини, анаболічні стероїди, кортикостероїди, імунодепресанти, β-блокатори, тіазидні діуретики, ретиноїди, інгібітори протеаз для лікування СНІДу);

• особливості способу життя (низька фі­зична активність, ожиріння, дієта з підвищеним вмістом насичених жирів, куріння, надмірне вживання алкоголю).