Неотложная помощь при желудочных кровотечениях.
1. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Полный покой.
3. Катетеризация и введение большого количества 0,9% раствора NaCl для восстановления ОЦК.
4. Переливание эритроцитной массы, дополняемой трансфузией свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.
5. Гемостатическая терапия.
6. Гемотрансфузии при шоке, при гемоглобине менее 100 г/л (10г%), по n = 10 – X, где n – количество доз переливаемой крови по 500мл, а Х – количество гемоглобина в г%.
7. При симптомах шока - ещё 4 дозы крови.
8. При возобновлении кровотечения (после первоначальной остановки) – ещё 2 дозы крови.
Гемостатическая терапия:
строгий постельный режим.
физический и психический покой
холод на живот (лёд).
голод 2-3 дня.
приём через рот 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты.
введение дицинона (этамзилата) в/в, в/м.
в/в омепразол (лосек) или эзомепразола (нексиума), кваматела (фамотидина), ацилока (ранитидина).
при тяжёлых кровотечениях в/в капельно октреотида (сандостатина, соматостатина) до 5дней или переливание кровезаменителей, плазмы, крови.
после остановки кровотечения лечение антисекреторными препаратами.
Если причина кровотечения - ЯБ, то диагностическая гастродуоденоскопия дополняется гемостатическими мероприятиями:
- электрокоагуляцией;
- термокоагуляцией;
- лазерной коагуляцией;
- наложением скобок;
- эндоскопическим прошиванием;
- инъекциями адреналина, склерозирующих ЛС;
- дополнительно в/вено вводят блокаторы Н2-рецепторов или ИПП. (ренитидин в/в капельно или струйно 50 мг каждые 6-8 часов, или омепразол в/в капельно 40 мг.
Не менее 7 дней трёхкомпонентная (трёхступенчатая) терапия «первой» линии:
1. один ИПП (или один блокатор Н2-рецепторов - ранитидин висмут цитрат):
- омепразол по 20 мг 2 раза в день.
- или лансопразол по 30 мг 2 р.д.
- или пантопразол по 40 мг 2р.д
2. кларитромицин по 500 мг 2р.д.
3. амоксициллин по 1000 мг 2 р.д. (или метронидазол по 500 мг 2р.д.).
При неэффективности + не менее 7 дней четырёхкомпонентная терапия «второй» линии:
коллоидный субцитрат/субсалицилат висмута по 120 мг 4 р.д.
один ИПП(омепразол (20мг), лансопразол (30мг) или пантопразол (40мг) 2 р.д.).
тетрациклин по 500 мг 4 р.д.
метронидазол по 500 мг 2 р.д.
Современная проблема – резистентность Н.рylori к антибактериальным препаратам.
- 40% устойчивы к метронидазолу (нитроимидазол).
- 15% в Европе и 7,6% у нас к кларитромицину (макролид).
- и фторхинолонам.
Не назначать, если больной принимал раньше метронидазол или макролиды (рокситромицин, азитромицин), т.к. возможна перекрёстная резистентность (их можно заменить на фуразолидон по 50-150 мг 4 р.д).
Кларитромицин можно заменить на азитромицин по 500 мг 1 р.д. в течение первых трёх дней лечения.
Вместо ИПП допустимо использовать Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин, циметидин)
При отсутствии инфекции – 4-недельный курс лечения ингибиторами кислотопродукции ( ИПП, Н2-блокаторы), затем - эндоскопия и если рубцевания нет, то курс продолжают.
При ЯБЖ и ЯБДК, неассоциированных с Н.рylori – назначают только сукральфат или препараты висмута 4-8 недель. При частых рецидивах ИПП или Н2-блокаторы длительно на 2-5 лет.
Назначение основных препаратов для лечения ЯБ:
- ИПП омепразол по 20 мг в 8.00 и в 20.00, затем только в 20.00 до 8 нед. при ЯБЖ и до 6 нед. при ЯБДК.
- Н2-блокатор ранитидин (зантак) по 150-300 мг в 8.00 и в 20.00, затем по 300 мг только в 20.00 до 12 нед. при ЯБЖ и до 8 нед. при ЯБДК.
- Н2-блокатор фамотидин по 20-40 мг в 8.00 и в 20.00, затем по 40 мг только в 20.00 до 12 нед. при ЯБЖ и до 8 нед. при ЯБДК.
Для рубцевания язв, купирования и профилактики обострений назначают: