Патогенез:

1. Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини вглиб і зменшує попадання його в кров.  2. Луги викликають колікваційний некроз, який сприяє переносу та поширенню лугу на здорові ділянки. Опіки лугами характеризуються більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.  3. Прийняте всередину речовина, крім місцевого, робить і общетоксическое дію з розвитком поліорганної недостатності (насамперед печінково-ниркової).  Виділяють 4 стадії патолого-анатомічних змін: 

I	Гіперемія і набряк слизової оболонки
II	Некроз і виразка слизової оболонки
III	Освіта грануляційної тканини
IV	Рубцювання

Ступінь морфологічних змін залежить від концентрації їдкої речовини, його кількості, ступеня наповнення шлунка, термінів надання першої допомоги, характеруприйнятого речовини.  Клінічно виділяють три ступені опіку стравоходу: 

I	Гіперемія і набряк слизової оболонки
II	Поразка слизової оболонки і підслизової основи
III	Поразка всіх оболонок стравоходу

Клініка:  Гостра стадія (5-10 діб):  1. Біль в області рота, глотки, за грудиною, в епігастральній ділянці.  2. Гіперсалівація.  3. Дисфагія.  4. Шок у найближчі години після травми.  5. Опікова токсемія через кілька годин починається превалювати.  Стадія уявного благополуччя (7-30 добу): в результаті відторгнення некротизування тканин стравоходу приблизно з кінця 1-го тижня стає дещо вільнішим.  Ускладнення: стравохідні кровотечі, перфорації стінки стравоходу, при наявності великих ранових поверхонь розвивається сепсис.  3 стадія - утворення стриктури (від 2 до 6 місяців, іноді роками). На стінці стравоходу різної протяжності вялозажівающіе ділянки. Ранові поверхні покриті струпом, легко кровоточать. Дисфагія може дійти до ступеня повної непрохідності стравоходу. При високорозташованих стриктурах ларингоспазм, кашель, задуха обумовлені попаданням їжі в дихальні шляхи. 

Лікування:

Опіки:  1. Промивання порожнини рота і шлунка розчинами антидотів.  2. Рясне питво (вода, молоко) з подальшим викликанням блювоти.  3. Обов'язкове раннє (в перші години) промивання шлунка (об'єм рідини за віком - від 1 до 5 л ).  4. Інтенсивна протишокова терапія.  5. Седативні препарати (піпольфен, супрастин).  6. Дезінтоксикаційна терапія.  7. При розвитку гострої ниркової недостатності - методи екстракорпорального очищення крові (аж до гемодіалізу).  8. Інфузійна терапія під контролем діурезу (за свідченнями - форсований діурез), антибіотикотерапія.  9. Насильства терапія.  10. Пиття риб'ячого жиру, рослинного масла.  11. При опіках 2-3 ступеня раннє (з 7-8 дня) бужування відповідним віковою просвіту стравоходу бужом.  Лікування ускладнень:  1. Раннє бужування стравоходу протягом 1-1.5 місяця в поєднанні з кортикостероїдами і лидазой.  2. У стадії утворення стриктури основний метод лікування - бужування.  · Показання: бужування показано всім хворим з післяопіковими стриктура стравоходу (якщо вдасться провести через звуження металевий провідник).  · Протипоказання: медіастеніт, бронхопіщеводний свищ.  Види бужування:  1. "Сліпе" - через рот.  2. Порожнистими рентгеноконтрастними бужами по металевому провіднику (найчастіше).  3. Під контролем езофагоскопа. Показано, коли виникають труднощі при проведенні провідника.  4. За принципом "бужування без кінця" (за наявності гастростоми у хворих з звитими і множинними стриктура).  5. Ретроградний (через гастростому).  Показання до оперативного лікування:  1. Повна облітерація просвіту стравоходу.  2. Неодноразові невдалі спроби проведення Бужа через стриктури.  3. Рецидив стриктури після бужування.  4. Стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні свищі.  5. Перфорація стравоходу при бужування.  6. Більше двох років з моменту опіку.  Типи операцій:  1. При сегментарних стриктурах - часткова пластика стравоходу.  2. При великих стриктурах - тотальна пластику стравоходу з предгрудіннимі або внутрігрудінним розташуванням трансплантата з тонкої або товстої кишки.  Дивертикули стравоходу  Найбільш часто зустрічаються дивертикули грудного відділу стравоходу - біфуркаційні, дещо рідше - ценкеровський. Серед хворих значно переважають чоловіки. У більшості випадків патологія зустрічається в зрілому віці - від 40 до 60 років.  По механізму виникнення розрізняють пульсіонние, тракційні і змішані дивертикули. У дійсності нерідко дивертикул, що утворився спочатку як тракційний (наслідок операції, запального процесу), потім розвивається за пульсіонному механізму (до прогресування випинання призводить підвищення внутрішньостравохідного тиску).  Фарінгоезофагеальние (ценкеровський) дивертикули своїм гирлом розташовуються на задній стінці глотки на рівні перстневидного хряща (рис.3), де є область (трикутник Лаймера-Геккермана), не прикрита м'язами. Підвищення тиску в глотці і області «рота» стравоходу і дискоординация роботи м'язів можуть призвести до формування дивертикула значних розмірів.  Біфуркаційні дивертикули розташовуються переважно на передній або переднеправой стінці стравоходу і не бувають настільки великих розмірів, як ценкеровський (рис.3). Запальні процеси в лімфатичних вузлах та інших утвореннях середостіння призводять до розвитку спайкового процесу, рубцюванню і витягування стінки стравоходу. Такий механізм утворення дивертикулів підтверджують операційні спостереження, при яких завжди знаходять щільні зрощення дивертикула з лімфатичними вузлами, трахеєю, бронхом. У подальшому до тракционной механізму може приєднатися пульсіонний.  Епіфренальние дивертикули зазвичай розташовуються на передній або правої стінці стравоходу в нижній третині його і можуть досягати значних розмірів. Ці дивертикули є пульсіоннимі. Основну роль у їхньому утворенні відіграє вроджена слабкість стінки стравоходу в цій області.  Релаксаційні (функціональні) дивертикули є наслідком порушеною іннервації стравоходу і являють собою обмежені випинання стінки при підвищенні тиску в просвіті стравоходу (у процесі ковтки). При розслабленні стравоходу вони зникають.  Спайкові дивертикули мають тракційні походження, пов'язані з запальними процесами в середостінні. Вони також зазвичай виявляються під час перистальтичні діяльності стравоходу і зникають у спокої.  Клініка. Ценкеровський дивертикул у початковій стадії може виявлятися тільки невизначеним «дискомфортом» (певна незручність при ковтанні, періодично «дряпання» в області глотки). При збільшенні розмірів мішка симптоматика стає багатшою. Внаслідок попадання їжі в дивертикул та здавлення стравоходу з'являється дисфагія, яка полегшується після спорожнення дивертикула. Після їжі, особливо в положенні лежачи, спостерігається регургітація неперетравлених харчових мас з дивертикула; у хворих з'являється неприємний запах з рота. Регургітація під час сну харчових мас і слизу призводить до розвитку легеневих ускладнень. З інших ускладнень дивертикула заслуговують згадки виразки і перфорації стравоходу, кровотечі; в окремих випадках розвивається рак. При великих ценкеровський дивертикулах в області шиї може бути видна еластична пухлина, яка при натисканні на шию може зникати, тому що настає випорожнення мішка.  Біфуркаційні дивертикули, особливо невеликі з широкою шийкою, протікають безсимптомно, найчастіше будучи випадкової рентгенологічної знахідкою. Основними симптомами при дивертикулах біфуркаційних відділу стравоходу служать різної вираженості дисфагія, загрудінні болю або болю в спині. Дисфагія при невеликих дивертикулах залежить від сегментарного езофагіту в області шийки і спазму стравоходу. Болі можуть бути викликані як дивертикулитом і перідівертікулітом, так до сегментарним езофагітом.  Епіфренальние дивертикули при невеликих розмірах і широкої шийці можуть протікати безсимптомно. При значних розмірах дивертикула і виникненні дівертікуліта хворі скаржаться на дисфагію, зригування, загрудінні болю, тяжкість за грудиною після їжі. У ряді випадків болю нагадують болю при стенокардії. У деяких випадках клінічна картина дуже схожа з такою при кардіоспазм або грижі стравохідного отвору. Діагностика в даному випадку ускладнюється тим, що епіфренальний дивертикул нерідко поєднується з цими захворюваннями (до 20% випадків).  Діагностика. У розпізнаванні дивертикулів рентгенологічне дослідження відіграє основну роль. Показано ретельне, багатоосьові дослідження у різних положеннях хворого. Завдання полягає не тільки в тому, щоб виявити дивертикул, але і точно локалізувати його, визначити, на якій стінці він розташований, яка шийка (вузька, широка), що тривало затримується барієва суспензія, чи є порушення прохідності стравоходу і явища супутнього езофагіту. Необхідно ретельно обстежити стінки дивертикула, так як можливий розвиток в ньому поліпа і раку. Слід пам'ятати про можливість формування езофагомедіастінальних і езофагореспіраторних свищів.  Ендоскопічне дослідження показане при підозрі на свищ, рак або поліп, для уточнення ролі дивертикула як можливого джерела кровотечі і в ряді випадків для встановлення показань до хірургічного лікування в плані виявлення дівертікуліта і виразок дивертикула. Деяку допомогу в діагностиці може надати езофагоманометрія, при якій в області дивертикула визначається зниження тиску спокою. У разі сегментарного езофагіту у відповідь на ковток тут може бути зафіксований спазм стравоходу.  Лікування. Консервативне лікування показано при невеликих швидко спорожняються дивертикулах без явищ дівертікуліта, при мізерній клінічній картині. Лікування повинне бути спрямоване на зменшення можливості розвитку дівертікуліта (або ліквідації його в тих випадках, коли хворому протипоказано оперативне лікування). Перед кожним прийомом їжі рекомендується вживати ложку рослинної олії. Їжа не повинна бути надмірно гарячої або холодної. Слід уникати гострої їжі та спиртних напоїв. Їжу необхідно ретельно розжовувати. У деяких випадках доцільно на час призначити хворому напіврідку дієту. Після їжі слід випивати декілька ковтків води для механічного очищення дивертикула. У випадках поєднання дивертикула з грижею стравохідного отвору діафрагми призначають лікування, спрямоване на боротьбу з рефлюкс-езофагітом. 

Хірургічне лікування показане при ускладненнях дивертикула стравоходу (дивертикуліт, виразка, свищі, кровотеча, рак та ін.) При фарінгоезофагеальном дивертикулі в даний час виконують тільки дівертікулектомію з шийного доступу як найбільш радикальне втручання при цьому захворюванні.  При біфуркаційних і епіфрекальних дивертикулах виробляють дівертікулектомію або інвагінацію дивертикула. Дівертікулектомію виконують з правостороннього торакального доступу. Уточнюють область локалізації дивертикула і розсікають медіастінальну плевру. Стравохід виділяють лише настільки, щоб можна було виконати операцію. Брати його на держалку в більшості випадків немає необхідності. Дивертикул виділяють з оточуючих тканин до шийки і січуть. Отвір у стравоході вшивають, накладають окремі шви на медіастінальую плевру. Якщо м'язова оболонка стравоходу виражена слабо, то потрібно пластичне укриття швів, яке краще всього зробити клаптем діафрагми. Інвагінація дивертикула частіше дає рецидиви і тому застосовується лише при невеликих дивертикулах, головним чином при поєднаних операціях (наприклад, при наявності епіфренального дивертикула і грижі стравохідного отвору). 

Порушення моторики стравоходу

Ахалазія кардії

Ахалазія кардії - нервово-м'язове захворювання всій гладкої мускулатури стравоходу, що виявляється безладної перистальтикою стравоходу, порушенням проходження харчових мас в шлунок, стійким порушенням рефлекторного відкриття нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні, дисфагією.  При ахалазії кардії змінюються тонус і перистальтика всього стравоходу. Замість розповсюджуються до шлунку перистальтичних скорочень з'являються непропульсівние (не забезпечують пасаж) хвилі, до них приєднуються сегментарні скорочення стінки стравоходу. Їжа довго затримується в стравоході і надходить у шлунок внаслідок механічного розкриття нижнього стравохідного сфінктера під впливом гідростатичного тиску стовпа рідини над ним. Тривалий застій харчових мас, слини і слизу в стравоході призводить до значного розширення його просвіту, розвитку езофагіту і періезофагіта, що посилює порушення перистальтики стравоходу.  Клініка. Для ахалазії характерна тріада симптомів: дисфагія, регургітація, болю. Дисфагія - Основний і в більшості випадків перший симптом захворювання. В одних випадках вона виникає раптово серед повного здоров'я, в інших - розвивається поступово. Посилення дисфагії у більшості хворих відзначають після нервового збудження, під час поспішної їди, при прийомі щільною, сухий і погано прожувати їжі. У ряду хворих ступінь дисфагії залежить від температури їжі: з труднощами проходить або не проходить тепла їжа, а холодна проходить.  Хворі поступово знаходять прийоми для полегшення проходження їжі в шлунок (ходьба, гімнастичні вправи, заковтування повітря і слини, прийом великої кількості теплої води і т. д.). При ахалазії кардії регургітація настає через кілька годин після прийому їжі, провокується нахилами тулуба вперед плі горизонтальним положенням тіла. Моторика стравоходу пригнічена, а сегментарні скорочення відсутні.  Регургітація в положенні лежачи і при сильному нахилі тулуба вперед обумовлена ​​механічним тиском вмісту стравоходу на глоткової-стравохідний (верхній стравохідний) сфінктер і його розтягуванням. Нічна регургітація пов'язана з деяким зниженням тонусу верхнього стравохідного сфінктера. Однак у більшості хворих болі виникають при переповненні стравоходу і зникають після відрижки або проходження їжі в шлунок. У частини хворих виникають напади спонтанних болів за грудиною за типом больових кризів.  Нерідкими ускладненнями ахалазії бувають повторні аспіраційні бронхопневмонії, абсцеси легенів, пневмосклероз. Особливо часто ці ускладнення зустрічаються у дітей.  Діагностика. Рентгенологічно при ахалазії кардії термінальний відділ стравоходу зазвичай має заокруглену форму, його звужена частина нерідко розташовується ексцентрично, характерний симптом нависання стінки стравоходу над звуженням. Холінолітики на кардіо не діють, а початок спорожнення стравоходу залежить від висоти стовпа барієвої суспензії і настає при підвищенні гідростатичного тиску (позитивна проба Хурста).  При езофагоскопії виявляють потовщені складки слизової оболонки, ділянки гіперемії, ерозії, виразки. Як правило, кінець езофагоскопа вдається провести через звужену ділянку, що підтверджує переважно функціональний характер змін. Слизова оболонка в місці звуження частіше за все не змінена.  Езофаготонокімографія є основним методом ранньої діагностики ахалазії, так як порушення скорочувальної здатності стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера виникають значно раніше клінічних симптомів захворювання. Дослідження проводять багатоканальним зондом з гумовими балончиками або «відкритими» катетерами, реєструючими скорочення стравоходу і зміни внутрішньостравохідного тиску. У нормі після акту ковтання по стравоходу поширюється перистальтическая хвиля, нижній стравохідний сфінктер у цей момент відкривається і тиск в стравоході падає. Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. При ахалазії кардії відсутня рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні і залишається без змін внутріпросвстное тиск.  У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу ахалазії використовують фармакологічні проби. Нітрогліцерин, амилнитрит у хворих з порушеннями моторики стравоходу знижують тонус м'язової оболонки стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера, що полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок. Введення холінотропних лікарських препаратів (ацетилхоліну, карбахоліну) надає стимулюючу дію на м'язовий шар стравохідної стінки і на нижній стравохідний сфінктер. При кардіоезофагеального раку і органічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.  Лікування. Консервативну терапію при ахалазії застосовують тільки в початкових стадіях захворювання, а також використовують як доповнення до кардіоділатаціі і при підготовці хворих до оперативного лікування. Їжа повинна бути механічно і термічно щадною. Харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну.  Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтися застосуванням нітропрепаратів, гангліоблокаторів, антагоністів кальцію - ніфедипіну (Коринфар, або Фенігідину) та ін При езофагіті застосовують промивання стравоходу слабким розчином антисептичних засобів.  Основним методом лікування ахалазії є кардіоділатаціі за допомогою балонного пневматичної кардіоділататора. Вона полягає в насильницькому розтягуванні звуженої ділянки стравоходу. Кардіоділатаціі можна проводити в будь-якій стадії захворювання. Протипоказаннями до її застосування є портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.  Пневматичний кардіоділататор складається з рентгеноконтрастной гумової трубки-зонда, на кінці якого укріплений гантелевідной форми балон. Тиск в балоні створюють грушею і контролюють манометром. На початку лікування застосовують розширювачі меншого розміру і створюють у них тиск 180-200 мм рт. ст., в подальшому застосовують балони більшого діаметру і поступово збільшують в них тиск до 300-320 мм рт. ст. Тривалість процедури розтягування стравоходу складає 30-60 с, проміжок між сесіями - 2-4 дні. Останнім часом застосовують дилатацію протягом 2 днів, повторюючи цю процедуру 5-6 разів. Рецидив спостерігається у 10% хворих. Зазвичай під час розтягування хворі відчувають помірний біль за грудиною і в подложечной області. Після процедури хворим призначають постільний режим і голод на 2-3 годин до зникнення болю.  Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1) неможливість проведення кардіоділатаціі (особливо у дітей), 2) відсутність терапевтичного ефекту від повторних курсів кардіоділатаціі; 3) рано діагностовані розриви стравоходу, що виникають під час кардіоділатаціі; 4) амотільная форма (III-IV стадія по Б. В. Петровському), 5) підозра на рак стравоходу. Хірургічного лікування підлягають 10-15% хворих ахалазії.  В даний час застосовують внеслізістой кардіоміотомію, тобто екстрамукозную кардіотомію Геллера з абдомінального доступу: на зонді поздовжньо розсікають м'язову оболонку термінального відділу стравоходу протягом 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплікація за Ніссеном для попередження розвитку пептического езофагіту. У 90% хворих результати операції хороші.