15

Остановка кровообращения, сердечно-легочная и церебральная реанимация

Процесс умирания и наступления смерти детально изучен в многочисленных исследованиях и наиболее подробно изложен в работах В.А. Неговского и П. Сафара. История оживления насчитывает много столетий. Уже в XVI веке Везалий описывал искусственную вентиляцию легких с перемежающимся положительным давлением при критических ситуациях. Но тот комплекс мероприятий, который сегодня мы называем сердечно-легочной реанимацией (СЛР), сформировался в середине ХХ века и к настоящему времени он претерпел уже неоднократные изменения. Последние из них были представлены Европейским Советом по реанимации (Europeian Resuscitation Council – ERC) в 2005 году.

Терминология

Согласно определению, «сердечно-лёгочная реанимация» – это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения или дыхания. В соответствии с письмом МЗ РФ от 30.04.97 № 10-19/148 «определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, то есть состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Биологическая смерть может быть констатирована на основании: прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут, и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов».

Исходя из современных представлений, термин «сердечно-лёгочная реанимация» относится, как правило, к начальному этапу оживления, цель которого в кратчайший срок восстановить сердечную деятельность и дыхательную функцию. Ресусцитация – появление признаков жизни без восстановления сознания – еще один термин, характеризующий начальный этап реанимации. «Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация» представляет весь комплекс реанимационных мероприятий, направленных на оживление всего организма и восстановление всех его функций, в том числе высшей нервной деятельности.

Терминальное состояние – критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением артериального давления, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Выделяют предагонию, агонию и клиническую смерть.

• предагония – отсутствие пульса на периферических артериях, нарушения дыхания, цианоз или бледность, нарушение сознания

• агония – отсутствие сознания и рефлексов, неопределяемое АД, ослабление пульса на крупных артериях, нарушения ритма

• клиническая смерть – отсутствие пульса на крупных артериях; отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии; прекращение дыхания; отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, мидриаз, и отсутствие реакции зрачков на свет.

Клинические признаки и диагностика остановки кровообращения

Основными диагностическими признаками остановки кровообращения (ОК) являются: отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие сознания, отсутствие дыхания, расширение зрачков без реакции их на свет.

Дополнительными диагностическими признаками могут быть изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие АД и тонов сердца.

Отсутствие сознания констатируется, если никакие раздражители не вызывают ответных реакций. Возникает через 5 секунд от момента остановки сердца. Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение 10 секунд наблюдения за пациентом не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи, котрые не могут обеспечить адекватной вентиляции, также расценивают как отсутствие дыхания. От момента остановки сердца до прекращения дыхания проходит в среднем 20-30 секунд. При отсутствии пульса на сонных и бедренных артериях не будет прощупываться пульсовая волна в их проекции. Отсутствие реакции зрачков на свет и их расширение возникают через 30-60 секунд после остановки кровообращения.

Диагностику остановки сердца необходимо провести в течение 10 секунд, поэтому в данной ситуации нельзя рекомендовать такие методы, как измерение АД, выслушивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов. Бледно-землистый цвет кожных покровов, отсутствие кровотечения во время операции, отсутствие АД и тонов сердца лишь дополняют диагностику остановки сердца, но при этом не следует терять время на их определение и интерпретацию. Как только установлена остановка сердца, немедленно, без потери времени на выяснение причин, необходимо приступить к комплексной сердечно-лёгочной реанимации.

Причины и предвестники остановки кровообращения

Практически всегда существует так называемая фаза «предостановки», или угрожающего состояния, предвещающего остановку сердца. К клиническим предвестникам остановки кровообращения относятся:

• обструкция дыхательных путей

• остановка дыхания

• ЧД менее 6

• ЧСС менее 40 или более 160 уд/мин

• систолическое АД < 60 мм рт. ст.

• нарушения уровня сознания

Виды остановки кровообращения

Выделяют четыре вида ОК: фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, асистолия и беспульсовая электрическая активность (БПЭА) (ранее использовавшийся термин - электромеханическая диссоциация (ЭМД)). Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса являются причинами ОК у взрослых более чем в 80% случаев.

Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация состоит из основных догоспитальных и специализированных госпитальных реанимационных мероприятий. В 1961 году П.Сафар предложил разделение СЛР на 3 фазы и 9 этапов.

Фазы сердечно-легочной реанимации (СЛР):

ФАЗА 1 – элементарное поддержание жизни, экстренная оксигенация.

• восстановление проходимости дыхательных путей;

• искусственное дыхание;

• искусственное кровообращение - массаж сердца.

ФАЗА 2 – восстановление самостоятельного кровообращения.

• ЭКГ-мониторинг;

• введение фармакологических средств и инфузионных растворов;

• дефибрилляция.

ФАЗА 3 – реанимация мозга и интенсивная терапия после реанимации.

• выяснение причины остановки кровообращения и ее лечение;

• мероприятия по восстановлению функций мозга;

• интенсивная терапия в постреанимационном периоде.

При оказании неотложной помощи используется алгоритм ABC, или «азбука сердечно-легочной реанимации» (по П.Сафару):

A – Airways (восстановление проходимости дыхательных путей)

B – Breathing (искусственное дыхание, ИВЛ)

C – Circulation (восстановление кровообращения)

D – Defibrillation / Drugs (дефибрилляция/лекарственные препараты)

E – ECG (ЭКГ – дифференциальная диагностика аритмий).