МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Первичные элементы сыпи (эффлоресценции) — те морфо­логические образования кожи, которые возникают на ранее не измененной коже. Первичные морфологические элементы сыпи включают: пятно/волдырь, пузырек, пузырь, пустулу, папулу, бугорок, узел. Эти элементы сыпи делятся на бесполостные (пятно, волдырь- папула, бугорок и узел) и полостные (пузы­рек, пузырь и пустула). Все бесполостные первичные морфо­логические элементы сыпи представляют собой инфильтративные образования кожи. Исключением является волдырь (экссудативный первичный элемент сыпи). Полостные же первичные элементы сыпи все представляют собой экссудативные образования.

При описании первичных морфологических элементов сыпи следует руководствоваться следующими характеристиками:

а) рельефное первичное морфологическое образование ко­жи или нет (кроме пятна, остальные первичные элементы сы­пи являются рельефными); механизм возникновения (прило­жение № 2),

б) полостное или бесполостное,

в) инфильтративное или экссудативное,

г) поверхностно залегающее (в пределах эпидермиса или сосочкового слоя) или глубоко залегающее (в пределах рети­кулярного слоя дермы или гиподермы),

д) оставляет после своего разрешения стойкие следы со стороны кожи (рубец, рубцовая атрофия) или разрешается без стойких следов.

1. Пятно (macula) — первичный нерельефный бесполостной инфильтративный элемент сыпи, залегает в эпи­дермисе и сосочковом слое дермы. Представляет собой ограниченное изменение цвета кожи.

2. Волдырь (urtica) — первичный, рельефный, бесполостной, экссудативный элемент сыпи, образующийся в результате острого ограниченного отека сосочко­вого слоя дермы и разрешающийся быстро без стойких следов со стороны кожи,

3. Папула (papula)—первичный рельефный бесполостной инфильтративный элемент сыпи, возникающий в результате скопления клеточного инфильтрата в эпидермисе или сосочковом слое дермы и разре­шающийся без стойких следов.

4. Бугорок (tuberculum) — первичный, рельефный, бесполо­стной, инфильтративный элемент сыпи, возника­ющий в результате скопления клеточного инфильтрата в сетчатом слое дермы и разрешающий­ся с образованием рубца или рубцовой атрофии.

5. Узел (nodus) — первичный рельефный бесполостной ин­фильтративный элемент сыпи, представляющий собой скопление клеточного инфильтрата; возни­кает в подкожной жировой клетчатке, может про­ходить бесследно или с образованием рубца или рубцовой атрофии.

6. Пузырек (vesicula) — первичный рельефный полостной экссудативный элемент сыпи, заполненный сероз­ным или геморрагическим экссудатом, залегает в эпидермисе и разрешается бесследно.

7. Пузырь (bulla)—первичный рельефный полостной экссудативный элемент сыпи, заполненный серозным или геморрагическим экссудатом, залегает в эпи­дермисе и сосочковом слое дермы, проходит бесследно. В отличие от пузырька пузырь — большей величины и однокамерное образование.

8. Гнойничок (pustula) — первичный, рельефный полостной экссудативный элемент сыпи, заполненный гнойным экссудатом. Поверхностный гнойничок (импетиго) залегает в эпидермисе или сосочковом слое дермы, а глубокий (эктима) — в сетчатом слое дермы или в подкожной жировой клетчатке. Импетиго разрешается бесследно, эктима — образованием рубца.

Вторичные элементы сыпи — те морфологические образо­вания кожи, которые возникают на ране измененной коже и являются этапом разрешения первичных элементов. К ним от­носят вегетацию, лихенификацию, вторичную пигментацию, рубец, рубцовую атрофию, трещину, чешуйку, эрозию; экско­риацию, язву.

1. Вегетация (vegetatio) — вторичный элемент сыпи, пред­ставляющий собой разрастание сосочков дермы и эпидермиса и ведущий к возникновению папилломатозных образований на коже. Возникает из эктимы, бугорка и узла.

2. Корка (crusta) — вторичный элемент сыпи, представля­ет собой ссохшийся экссудат. Возникает из пузы­ря, пузырька, импетиго, эктимы, бугорка и узла.

3. Лихенификация (lichenificatio) — вторичный элемент сыпи, наблюдаемый при хронически воспалитель­ных процессах, сопровождающихся зудом. Харак­теризуется утолщением кожи, при этом есте­ственный рисунок кожи — линии, складки, ромбовидные поля — выражен и подчеркнут более резко, чем в норме. Возникает из папулы.

4. Пигментация (pigmentatio) — вторичный элемент сыпи, возникающий в результате изменения количе­ственного содержания пигмента на месте бывшего первичного элемента. Возникает из пузыря, пу­зырька, импетиго, пятна, папулы, бугорка и узла.

5. Рубец (cicatrix) — вторичный элемент сыпи, образуется на местах глубоких дефектов кожи путем заме­щения их грубой волокнистой соединительной тканью, придатки кожи и кожный рисунок отсут ствуют. Возникает из глубоких элементов; экти­мы, бугорка и узла.

.6. Рубцовая атрофия — вторичный элемент сыпи, возника­ет в тех случаях, когда без предшествовавшего разрешения целости кожи рассасывается глубоко лежащий инфильтрат; при этом образуется неж­ная соединительная ткань, кожа значительно ис­тончена, лишена нормальною рисунка, напоми­нает папиросную бумагу и легко собирается в складки. Возникает при сухом разрешении бу­горка и узла,

7. Трещина (rhagas, fissura) — вторичный элемент сыпи, возникающий чаще в складках при сухости ко­жи и нарушении ее эластичности. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго, пятна и папулы.

8. Чешуйка (squama) — вторичный элемент сыпи, пред­ставляющий собой роговую пластинку, утратив­шую связь с эпидермисом. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго, пятна, папулы, бугорка и узла.

9. Эрозия (erosio) — вторичный элемент сыпи, представля­ющий собой поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса и сосочкового слоя дермы, про­ходит бесследно. Возникает из пузыря, пузырь­ка, импетиго и папулы.

10. Экскориация (ссадина — excoriatio) — вторичный эле­мент сыпи, является дефектом кожи, возникающим вследствие расчесов из волдыря, пузыря, пузырька, пятна, папулы.

11. Язва (ulcus) —вторичный элемент сыпи, являет собой глубокий дефект кожи, включая гиподерму, заживает рубцеванием. Возникает из эктимы, бугорка и узла.

Основные патогистологическиё изменения в эпидермисе

В эпидермисе патологические изменения делятся на три группы.

I. Дегенеративные изменения, приводящие к образованию пузырька:

а) Паренхиматозная дегенерация, при которой клетки мальпигиевого слоя (базального, шиловидного и зернистого) утрачивают свою нормальную структуру; протоплазма их ста­новится мутной, непрозрачной; ядра подвергаются вначале сморщиванию (пикноз) или растворению (kariolysis), часто распадаясь на глыбки (kariorhexis), и в итоге исчезают. Границы клеток становятся неразличимыми. На их месте об­разуется пузырек.

б) Внутриклеточный отек, или вакуольная дегенерация. В клетках, большей частью базальных, вокруг ядра формирует­ся вакуоль, оттесняющая ядро к периферии клетки. Постепен­но отечная жидкость растворяет клетку, которая гибнет. На месте таких клеток появляется микроскопический пузырек.

в) Спонгиоз, или межклеточный отек. Отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки шиловидных клеток, межклеточные мостики разрываются, что способствует обра­зованию межклеточных пузырьков. Спонгиоз характерен для некоторых дерматозов (экзема и др.).

г) Баллонирующая дегенерация — некробиотический про­цесс, влекущий за собой быстрый разрыв межклеточных мос­тиков; клетки или группа клеток, потерявшие связь друг с дру­гом, свободно плавают в экссудате образовавшегося пузырь­ка в виде шаровидных образований (баллонов), откуда про­исходит и название этого вида Дегенерации. Баллонирующая дегенерация наблюдается обычно при герпесе, ветряной оспе.

Описанные дегенеративные изменения в эпидермисе наибо­лее резко бывают выраженными в острой и подострой стади­ях некоторых дерматозов, характеризующихся везикуляцией и мокнутием.

II. Патологические изменения приводящие преимущественно к образованию пузырей:

а) Акантолиз—патологический процесс, при котором вследствие потери связи между эпидермальными клетками в шиловидном слое кожи и слизистых оболочках появляются щели, пузыри и даже пузырьки. В основе акантолиза лежит исчезновение межклеточных контактов. Клетки, лишенные связи друг с другом, называются акантолитическими. Аканто­лиз наблюдается при пузырчатке, в пузырях при вирусных за­болеваниях и др.

б) Эпидермолиз — патологический процесс, приводящий к образованию пузыря между эпидермисом и дермой и отслой­ке эпидермиса от сосочкового слоя дермы, к образованию ще­лей и субэпидермальных пузырей. Наблюдается при герпетиформном дерматозе Дюринга.

III. Патологические изменения, возникающие в результате разнообразных патологических процессов в коже и часто при­водящие к усиленной пролиферации клеток мальпигиевого слоя и нарушениям процесса рогообразования:

а) Акантоз—утолщение мальпигиевого слоя и усиленное врастание межсосочковых эпителиальных тяжей в дерму вследствие усиленной пролиферации клеток базального и шиповидного слоев.

б) Гиперкератоз — усиленное ороговение, которое ведет к утолщению рогового слоя без структурных изменений самих клеток.

в) Паракератоз—ускоренное ороговение, при этом вы­падают фазы образования кератогиалина и элеидина, поэтому в эпидермисе отсутствуют зернистый и элеидиновый слои, а клетки, рогового слоя содержат ядра. Паракератоз резко вы­ражен при интенсивном шелушении

Гиперкератоз и паракератоз объединяются в одно понятие — дискератоз, означающий нарушение кератинизации клеток эпидермиса.

г) Папилломатоз — пролиферация сосочков кожи, сопро­вождается, как правило, акантозом.

д) Гранулез — утолщение зернистого слоя эпидермиса.

НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ДЕРМАТОЗАХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И МЕТОДЫ ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ

ПСОРИАЗ. Псориатическая триада:

1. Феномен «стеаринового пятна» -обильное шелушение мелкими пла­стинками с поверхности папулы, напоминающее картину рас­тертого стеаринового пятна. Выявляется методом поскабливания.

2. Феномен «терминальной псориатической пленки» - при дальнейшем поскабливании поверхности папулы обна­жается сочная, гиперемированная поверхность.

3. Феномен «кровавой росы, или точечного кровотечения»—при еще дальнейшем поскабливании поверхности папулы появляются мелкие капельки крови в виде росы, не сливающиеся друг с дру­гом

Изоморфная реакция (феномен Кебнера) — при ме­ханическом повреждении эпидермиса, в частности, при расчесах, строго по ходу поврежденного эпидермиса появляются спустя 10—12 дней характерные для данного заболевания папулы.

ПАРАПСОРИАЗ.

Симптом облатки—чешуйки при парапсориазе сухие, сидят плотно, нередко при осто­рожном снятии не ломаются, отделяются целиком, имея при этом как бы вид облатки.

Симптом пурпуры- при методическом поскабливании высыпаний парапсориаза на их поверхности и вблизи нее на клинически здоровой коже возникают мельчайшие точечные кровоизлияния.

ЭРИТЕМАТОЗ.

Симптом Бенье-Мещерского— признак дискоидной красной волчанки: чешуйки сидят на папулах очень плотно и удаление их болезненно.

Симптом «дамского каблука» — при удалении, чешуек на их основании нередко обнаруживаются шипики и об­нажаются воронки устьев фолликулов. Является результатом фолликулярного гиперкератоза.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛЙШАЙ.

Сетка Уикхема— мелкая сетчатость или линии на поверхности папул в результа­те очагового гранулеза; легко выявляется при смазывании по­верхности этих узелков маслом или физиологическим раство­ром.

КРАПИВНИЦА.

Уртикарный дермографизм (разновидность красного дермографизма)— в центре красной полосы через 1—2 мин. появляется белый возвышающийся валик, который держится довольно продолжительное время.

Проба на чувствительность к холоду— применяется с целью диагностики холодовой крапивницы пу­тем прикладывания кусочка льда к области бедра, плеча или ягодицы. У здоровых людей на месте приложения льда возникает побледнение, а вокруг него эритема (но не волдырь), проходящая через 15—30 мин. У больных холодовой крапив­ницей образуется большой волдырь.

Симптом Унны — окрашивание в более сочный красный цвет и набухание пятен при трении (полотенцем), крике само­го ребенка, приеме горячей ванны. Положителен при пигмент­ной крапивнице (из клеток освобождается гепарин и гистамин).