
- •Основные патогистологическиё изменения в эпидермисе
- •I. Дегенеративные изменения, приводящие к образованию пузырька:
- •II. Патологические изменения приводящие преимущественно к образованию пузырей:
- •Пузырчатка
- •Герпетиформный дерматоз дюринга.
- •Формы применения фармакологических средств в наружной терапии дерматозов
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ
Первичные элементы сыпи (эффлоресценции) — те морфологические образования кожи, которые возникают на ранее не измененной коже. Первичные морфологические элементы сыпи включают: пятно/волдырь, пузырек, пузырь, пустулу, папулу, бугорок, узел. Эти элементы сыпи делятся на бесполостные (пятно, волдырь- папула, бугорок и узел) и полостные (пузырек, пузырь и пустула). Все бесполостные первичные морфологические элементы сыпи представляют собой инфильтративные образования кожи. Исключением является волдырь (экссудативный первичный элемент сыпи). Полостные же первичные элементы сыпи все представляют собой экссудативные образования.
При описании первичных морфологических элементов сыпи следует руководствоваться следующими характеристиками:
а) рельефное первичное морфологическое образование кожи или нет (кроме пятна, остальные первичные элементы сыпи являются рельефными); механизм возникновения (приложение № 2),
б) полостное или бесполостное,
в) инфильтративное или экссудативное,
г) поверхностно залегающее (в пределах эпидермиса или сосочкового слоя) или глубоко залегающее (в пределах ретикулярного слоя дермы или гиподермы),
д) оставляет после своего разрешения стойкие следы со стороны кожи (рубец, рубцовая атрофия) или разрешается без стойких следов.
1. Пятно (macula) — первичный нерельефный бесполостной инфильтративный элемент сыпи, залегает в эпидермисе и сосочковом слое дермы. Представляет собой ограниченное изменение цвета кожи.
2. Волдырь (urtica) — первичный, рельефный, бесполостной, экссудативный элемент сыпи, образующийся в результате острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы и разрешающийся быстро без стойких следов со стороны кожи,
3. Папула (papula)—первичный рельефный бесполостной инфильтративный элемент сыпи, возникающий в результате скопления клеточного инфильтрата в эпидермисе или сосочковом слое дермы и разрешающийся без стойких следов.
4. Бугорок (tuberculum) — первичный, рельефный, бесполостной, инфильтративный элемент сыпи, возникающий в результате скопления клеточного инфильтрата в сетчатом слое дермы и разрешающийся с образованием рубца или рубцовой атрофии.
5. Узел (nodus) — первичный рельефный бесполостной инфильтративный элемент сыпи, представляющий собой скопление клеточного инфильтрата; возникает в подкожной жировой клетчатке, может проходить бесследно или с образованием рубца или рубцовой атрофии.
6. Пузырек (vesicula) — первичный рельефный полостной экссудативный элемент сыпи, заполненный серозным или геморрагическим экссудатом, залегает в эпидермисе и разрешается бесследно.
7. Пузырь (bulla)—первичный рельефный полостной экссудативный элемент сыпи, заполненный серозным или геморрагическим экссудатом, залегает в эпидермисе и сосочковом слое дермы, проходит бесследно. В отличие от пузырька пузырь — большей величины и однокамерное образование.
8. Гнойничок (pustula) — первичный, рельефный полостной экссудативный элемент сыпи, заполненный гнойным экссудатом. Поверхностный гнойничок (импетиго) залегает в эпидермисе или сосочковом слое дермы, а глубокий (эктима) — в сетчатом слое дермы или в подкожной жировой клетчатке. Импетиго разрешается бесследно, эктима — образованием рубца.
Вторичные элементы сыпи — те морфологические образования кожи, которые возникают на ране измененной коже и являются этапом разрешения первичных элементов. К ним относят вегетацию, лихенификацию, вторичную пигментацию, рубец, рубцовую атрофию, трещину, чешуйку, эрозию; экскориацию, язву.
1. Вегетация (vegetatio) — вторичный элемент сыпи, представляющий собой разрастание сосочков дермы и эпидермиса и ведущий к возникновению папилломатозных образований на коже. Возникает из эктимы, бугорка и узла.
2. Корка (crusta) — вторичный элемент сыпи, представляет собой ссохшийся экссудат. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго, эктимы, бугорка и узла.
3. Лихенификация (lichenificatio) — вторичный элемент сыпи, наблюдаемый при хронически воспалительных процессах, сопровождающихся зудом. Характеризуется утолщением кожи, при этом естественный рисунок кожи — линии, складки, ромбовидные поля — выражен и подчеркнут более резко, чем в норме. Возникает из папулы.
4. Пигментация (pigmentatio) — вторичный элемент сыпи, возникающий в результате изменения количественного содержания пигмента на месте бывшего первичного элемента. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго, пятна, папулы, бугорка и узла.
5. Рубец (cicatrix) — вторичный элемент сыпи, образуется на местах глубоких дефектов кожи путем замещения их грубой волокнистой соединительной тканью, придатки кожи и кожный рисунок отсут ствуют. Возникает из глубоких элементов; эктимы, бугорка и узла.
.6. Рубцовая атрофия — вторичный элемент сыпи, возникает в тех случаях, когда без предшествовавшего разрешения целости кожи рассасывается глубоко лежащий инфильтрат; при этом образуется нежная соединительная ткань, кожа значительно истончена, лишена нормальною рисунка, напоминает папиросную бумагу и легко собирается в складки. Возникает при сухом разрешении бугорка и узла,
7. Трещина (rhagas, fissura) — вторичный элемент сыпи, возникающий чаще в складках при сухости кожи и нарушении ее эластичности. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго, пятна и папулы.
8. Чешуйка (squama) — вторичный элемент сыпи, представляющий собой роговую пластинку, утратившую связь с эпидермисом. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго, пятна, папулы, бугорка и узла.
9. Эрозия (erosio) — вторичный элемент сыпи, представляющий собой поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса и сосочкового слоя дермы, проходит бесследно. Возникает из пузыря, пузырька, импетиго и папулы.
10. Экскориация (ссадина — excoriatio) — вторичный элемент сыпи, является дефектом кожи, возникающим вследствие расчесов из волдыря, пузыря, пузырька, пятна, папулы.
11. Язва (ulcus) —вторичный элемент сыпи, являет собой глубокий дефект кожи, включая гиподерму, заживает рубцеванием. Возникает из эктимы, бугорка и узла.
Основные патогистологическиё изменения в эпидермисе
В эпидермисе патологические изменения делятся на три группы.
I. Дегенеративные изменения, приводящие к образованию пузырька:
а) Паренхиматозная дегенерация, при которой клетки мальпигиевого слоя (базального, шиловидного и зернистого) утрачивают свою нормальную структуру; протоплазма их становится мутной, непрозрачной; ядра подвергаются вначале сморщиванию (пикноз) или растворению (kariolysis), часто распадаясь на глыбки (kariorhexis), и в итоге исчезают. Границы клеток становятся неразличимыми. На их месте образуется пузырек.
б) Внутриклеточный отек, или вакуольная дегенерация. В клетках, большей частью базальных, вокруг ядра формируется вакуоль, оттесняющая ядро к периферии клетки. Постепенно отечная жидкость растворяет клетку, которая гибнет. На месте таких клеток появляется микроскопический пузырек.
в) Спонгиоз, или межклеточный отек. Отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки шиловидных клеток, межклеточные мостики разрываются, что способствует образованию межклеточных пузырьков. Спонгиоз характерен для некоторых дерматозов (экзема и др.).
г) Баллонирующая дегенерация — некробиотический процесс, влекущий за собой быстрый разрыв межклеточных мостиков; клетки или группа клеток, потерявшие связь друг с другом, свободно плавают в экссудате образовавшегося пузырька в виде шаровидных образований (баллонов), откуда происходит и название этого вида Дегенерации. Баллонирующая дегенерация наблюдается обычно при герпесе, ветряной оспе.
Описанные дегенеративные изменения в эпидермисе наиболее резко бывают выраженными в острой и подострой стадиях некоторых дерматозов, характеризующихся везикуляцией и мокнутием.
II. Патологические изменения приводящие преимущественно к образованию пузырей:
а) Акантолиз—патологический процесс, при котором вследствие потери связи между эпидермальными клетками в шиловидном слое кожи и слизистых оболочках появляются щели, пузыри и даже пузырьки. В основе акантолиза лежит исчезновение межклеточных контактов. Клетки, лишенные связи друг с другом, называются акантолитическими. Акантолиз наблюдается при пузырчатке, в пузырях при вирусных заболеваниях и др.
б) Эпидермолиз — патологический процесс, приводящий к образованию пузыря между эпидермисом и дермой и отслойке эпидермиса от сосочкового слоя дермы, к образованию щелей и субэпидермальных пузырей. Наблюдается при герпетиформном дерматозе Дюринга.
III. Патологические изменения, возникающие в результате разнообразных патологических процессов в коже и часто приводящие к усиленной пролиферации клеток мальпигиевого слоя и нарушениям процесса рогообразования:
а) Акантоз—утолщение мальпигиевого слоя и усиленное врастание межсосочковых эпителиальных тяжей в дерму вследствие усиленной пролиферации клеток базального и шиповидного слоев.
б) Гиперкератоз — усиленное ороговение, которое ведет к утолщению рогового слоя без структурных изменений самих клеток.
в) Паракератоз—ускоренное ороговение, при этом выпадают фазы образования кератогиалина и элеидина, поэтому в эпидермисе отсутствуют зернистый и элеидиновый слои, а клетки, рогового слоя содержат ядра. Паракератоз резко выражен при интенсивном шелушении
Гиперкератоз и паракератоз объединяются в одно понятие — дискератоз, означающий нарушение кератинизации клеток эпидермиса.
г) Папилломатоз — пролиферация сосочков кожи, сопровождается, как правило, акантозом.
д) Гранулез — утолщение зернистого слоя эпидермиса.
НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ДЕРМАТОЗАХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И МЕТОДЫ ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ
ПСОРИАЗ. Псориатическая триада:
1. Феномен «стеаринового пятна» -обильное шелушение мелкими пластинками с поверхности папулы, напоминающее картину растертого стеаринового пятна. Выявляется методом поскабливания.
2. Феномен «терминальной псориатической пленки» - при дальнейшем поскабливании поверхности папулы обнажается сочная, гиперемированная поверхность.
3. Феномен «кровавой росы, или точечного кровотечения»—при еще дальнейшем поскабливании поверхности папулы появляются мелкие капельки крови в виде росы, не сливающиеся друг с другом
Изоморфная реакция (феномен Кебнера) — при механическом повреждении эпидермиса, в частности, при расчесах, строго по ходу поврежденного эпидермиса появляются спустя 10—12 дней характерные для данного заболевания папулы.
ПАРАПСОРИАЗ.
Симптом облатки—чешуйки при парапсориазе сухие, сидят плотно, нередко при осторожном снятии не ломаются, отделяются целиком, имея при этом как бы вид облатки.
Симптом пурпуры- при методическом поскабливании высыпаний парапсориаза на их поверхности и вблизи нее на клинически здоровой коже возникают мельчайшие точечные кровоизлияния.
ЭРИТЕМАТОЗ.
Симптом Бенье-Мещерского— признак дискоидной красной волчанки: чешуйки сидят на папулах очень плотно и удаление их болезненно.
Симптом «дамского каблука» — при удалении, чешуек на их основании нередко обнаруживаются шипики и обнажаются воронки устьев фолликулов. Является результатом фолликулярного гиперкератоза.
КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛЙШАЙ.
Сетка Уикхема— мелкая сетчатость или линии на поверхности папул в результате очагового гранулеза; легко выявляется при смазывании поверхности этих узелков маслом или физиологическим раствором.
КРАПИВНИЦА.
Уртикарный дермографизм (разновидность красного дермографизма)— в центре красной полосы через 1—2 мин. появляется белый возвышающийся валик, который держится довольно продолжительное время.
Проба на чувствительность к холоду— применяется с целью диагностики холодовой крапивницы путем прикладывания кусочка льда к области бедра, плеча или ягодицы. У здоровых людей на месте приложения льда возникает побледнение, а вокруг него эритема (но не волдырь), проходящая через 15—30 мин. У больных холодовой крапивницей образуется большой волдырь.
Симптом Унны — окрашивание в более сочный красный цвет и набухание пятен при трении (полотенцем), крике самого ребенка, приеме горячей ванны. Положителен при пигментной крапивнице (из клеток освобождается гепарин и гистамин).