Гематогенний остеомієліт

Остеомієліт - гнійно-некротичне ураження кісткового мозку з наступним залученням у процес інших анатомічних структур кістки. Це важка і розповсюджена патологія дитячого віку. Виникнення гематогенного остеомієліту зв'язане з проникненням мікроорганізмів у кістковий мозок по кровоносному руслу; отже, місцевому запаленню передує бактеріемія. При порушенні імунологічних властивостей макроорганізму місцеве вогнище може бути джерелом сепсису і септикопіемії. Гострим гематогенним остеомієлітом занедужують переважно діти старше 5 років. Хлопчики занедужують у 2 - 3 рази частіше. Уражаються в основному активні в росту довгі трубчасті кістки (більш 70%). Розрізняють гостру і хронічну стадії остеомієліту, а також атипові його форми.

Особливості остеомієліту у дітей перших місяців життя. Захворювання зустрічається переважно в дітей грудного віку. Однак у цій віковій групі новонароджені діти уражаються частіше. Вогнище ураження в метаепіфізарній зоні і синовіальній оболонці може бути первинним, розвиненим на тлі видимого благополуччя, і вторинним - на тлі поточного інфекційного процесу - пупкового, легеневого, кишкового сепсису, незважаючи на проведену антибактеріальну терапію або незабаром після її скасування. Збудником первинного процесу в 98% випадків є стафілокок, вторинного - грамнегативна флора (клебсієла, кишкова і синьогнійна палички, протей). Гематогенним шляхом інфекція попадає в метафіз кістки, де і розвивається запальний процес, однак внаслідок особливостей кровопостачання метаепіфізарної границі в дітей раннього віку він поширюється на паросткову зону й епіфіз, що розташовується усередині суглоба. Тому основні клінічні симптоми обумовлюються розвитком артриту.

Клініка і діагностика. Метаепіфізарний остеомієліт, як правило, починається гостро з підвищення температури, млявості, відмовлення від їжі, щадіння хворої кінцівки, при цьому дитина тримає її в змушеному положенні. При огляді виявляють припухлість над зоною ураження, деформацію прилеглого суглоба, місцеве підвищення температури. Гіперемія з'являється пізніше, активні рухи відсутні. Пальпація і пасивні рухи хворої кінцівки викликають різку хворобливість. Відзначається симптом "псевдопарезу", коли кисть або стопа на стороні ураження звисають, рухи різко обмежуються. Місцева форма остеомієліту може ускладнитися флегмоною м'яких тканин навколо суглоба. У деяких випадках остеомієліт є одним із септикопіемічних вогнищ при сепсисі і буває множинним. Морфологічно в кістці при остеомієліті в дітей раннього віку переважають некротичні процеси, що супроводжуються загибеллю і розсмоктуванням кісткової тканини в області метафіза, ушкодженням паросткової зони і суглобних поверхонь. Однак у цьому віці репаративні процеси виражені добре, у зв'язку з чим переходу цієї форми остеомієліту в хронічну не відбувається. Функціональні порушення у віддалений термін можуть бути значно вираженими і порозуміваються порушенням росту кінцівки, деформаціями в суглобах.

Рентгенологічні ознаки остеомієліту виявляються раніш, ніж при інших формах. Уже на 8 - 10-й день можна знайти ряд характерних симптомів: стовщення м'яких тканин на стороні ураження, розширення суглобної щілини, легку периостальну реакцію. Вогнища деструкції в метафізі на рентгенограмах виявляються лише на 3-й тижневі від початку захворювання, а про ступінь руйнування епіфіза кістки і зони росту можна з вірогідністю судити лише після того, як з'явиться ядро окостеніння. Найбільше часто уражаються дистальний і проксимальний кінці стегнової кісти, проксимальний кінець плечової і великогомілкової кісток.

У випадках проникнення інфекції в синовіальну оболонку суглобів розвивається гнійний артрит без залучення в процес кісток. При цьому первинна симптоматика дуже нагадує описану вище, однак суглоб збільшується більш значно, ущільнюються і набрякають периартикулярні тканини. На рентгенограмі збільшується за рахунок випоту суглобна щілина, раніш з'являється і більш виражена контрактура суглоба. При пункції суглоба одержують гнійний випіт у більшій кількості, чим при остеомієліті, де він на початку захворювання може бути реактивним. Звичайний процес у суглобі при артриті протікає більш повільно і при правильно проведеному лікуванні зникає без функціональних наслідків. Лише в рідких випадках при пізній діагностиці запальний процес може перейти на суглобні поверхні кістки (розвивається остеоартрит), що на рентгенограмі виглядають "поїденими".

Лікування. При метаепіфізарному остеомієліті лікування має свої особливості. Загальна терапія здійснюється по принципах лікування гострої гнійної хірургічної інфекції з урахуванням віку дитини. Застосовують антибіотики спрямованого спектра дії і що володіють тропністю до кісткової тканини, дезінтоксикаційну і імунотерапію. Важливу роль грає іммобілізація, що здійснюють за допомогою витягнення по Шеде (на нижній кінцівці) або пов'язки Дезо (на верхній кінцівці). Хірургічні маніпуляції в області паросткової зони і гіпсові лонгети в немовлят не застосовують. При явній клінічній картині артриту лікування проводять за допомогою пункцій, видалення випоту з суглоба з наступним введенням антибактеріальних препаратів. При локалізації процесу в проксимальному епіфізі стегнової кістки по стиханні гострого запального процесу з метою профілактики патологічного вивиху стегна і формування соха vara застосовують пов'язки-розпірки.

Діти, котрі перенесли гострий гематогенний метаепіфізарний остеомієліт, повинні знаходитися під диспансерним спостереженням лікаря-ортопеда або хірурга.