Принципи діагностики і лікування гнійної хірургічної інфекції

Ретельно зібраний анамнез для розпізнавання гнійно-запального захворювання має велике значення. Особливу увагу варто звертати на попередні захворювання, загальне тло, на якому розвинувся хірургічний інфекційний процес. Це особливо важливо в тому випадку, якщо цей процес є вторинним для основного захворювання (наприклад, гострий гематогенний остеомієліт, що розвився на тлі пупкового сепсису в немовляти). Обов'язковим є вивчення попередньої терапії (особливо гормональної, антибактеріальної), враховують наявність рецидивів гнійної інфекції, симптоми дисбактеріозу, особливо в дітей першого року життя. Виявлення місцевого вогнища (одного або декількох) здійснюють шляхом уважного огляду, пальпації, перкусії, аускультації. Далі складають план обстеження з застосуванням додаткових методів: рентгенографії, рентгеноскопії, радіонуклідних методів дослідження, ультразвукової, комп'ютерної томографії, ендоскопічних методів. Вивчення реактивності хворого входить в обсяг лабораторних методів дослідження, причому по формулі крові можна судити про виразність запального процесу, про характер збудника. Для стафілококової інфекції в гострій фазі захворювання характерно помірне збільшення лейкоцитів з лімфоцитозом і нейтропенією, для грамнегативної інфекції - лімфопенія і нейтрофилез. Абсолютна лейкопенія характерна для найважчих форм сепсису і є прогностично несприятливою ознакою. Для вивчення ступеня інтоксикації підраховують лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ); метод запропонований у 1941 р. Я.Я.Кальф-Каліфом:

(С+2П+ЗЮ+4Мі)·(Пл+1)

ЛІІ =________________________ ,

(М+Лі) · (Е+1)

де С - сегментоядерні; П - паличкоядерні; Ю - юні;

Мі - мієлоцити; Пл - плазматичні клітки; М - моноцити;

Лі- лімфоцити; Е - еозинофіли.

Усі показники повинні бути внесені в процентному відношенні, за винятком плазматичних кліток і еозинофілів, що вносяться у формулу в абсолютній кількості. Абсолютна кількість еозинофілів можна розрахувати по формулі:

Л·Е

Е (абс. кільк.). = ______________ ,

100%

де Л - лейкоцити; Е - еозинофіли.

У нормі ЛІІ в дітей з 4 доби життя і далі складає 0,6-1,2. При стафілококовій інфекції ЛІІ менше 1,0 (при локалізованій інфекції без токсикозу - менше 0,42; при локалізованій інфекції з токсикозом - 0,42-0,64; при сепсисі - більше 0,65). Для грамнегативної та стрептококової інфекції ЛІІ більше 1,2 (при локалізованій інфекції без токсикозу - 1,2-2,5; при локалізованій інфекції з токсикозом І ступеня - 2,5-5,0; те ж з токсикозом ІІ ступеня - 5,0 - 10,0, ІІІ ступеня - більш 10,0; при сепсисі ЛІІ менш 2,5).

Лабораторним експрес-тестом оцінки ваги токсикозу є визначення рівня средньомолекулярних олігопептидів (СМО) - біологічно активні речовини - продукти катаболізму і розрахунок індексу розподілу СМО визначаються на хвилі 254 нм і хвилі 280 нм по Габриелян (норма для немовлят до 350, для дітей і дорослих - до 220 у.од.). Середні молекули підвищуються у всіх випадках розвитку катаболічних процесів: ранній період адаптації немовляти, білкове голодування, травма будь-якого генеза, інфекційний процес і при гострій і хронічній нирковій недостатності.

Для вичленовування ролі інфекційного процесу в підвищенні рівня середніх молекул розраховується індекс розподілу по формулі:

СМО 280нм

ІР = ______________

СМО 254нм

Наростання СМО > 500 і індексу розподілу до 0,6 говорить про важку інфекційну інтоксикацію.

Про наявність запального процесу і його виразності можна судити по наявності С-реактивного білка. Дослідження імунологічного статусу, ступеня напруженості імунітету є обов'язковим у важкохворих дітей при хронічних і рецидивуючих формах захворювання.

Обов'язковими є не тільки мікробіологічне дослідження відокремлюваного вогнища ураження, але й оцінка біоценозу організму взагалі. Особливо це важливо для дітей раннього віку і для дітей, що довгостроково і часто хворіють, в анамнезі в яких відзначається кількаразове застосування антибіотиків. При вивченні збудника варто пам'ятати, що флора первинного вогнища і вторинних вогнищ може не збігатися. Для виявлення "лідируючого" збудника необхідне вивчення біоценозу організму, реакції периферичної крові, визначення титру специфічних антитіл у крові.

При важких захворюваннях, синдромі поліорганної недостатності необхідне детальне біохімічне вивчення крові, сечі, електрофізіологичні методи дослідження. Лікування гнійної хірургічної інфекції комплексне і включає три основних компоненти:

• вплив на макроорганізм;

• вплив на мікроорганізм;

• лікування місцевого вогнища.

Вплив на макроорганізми складається з наступних складових:

1. Боротьба з інтоксикацією, у план якої входять інфузионна терапія з елементами форсованого діурезу, призначення препаратів, що володіють дезинтоксикаційними властивостями, а також активні методи детоксикації: гемосорбція, плазмо- і лімфоферез.

2. Підтримка і стимуляція імунобіологічних властивостей організму і при необхідності корекція їхніх порушень. У гострій фазі гнійної інфекції більш доцільні замісна терапія, пасивна імунізація, тобто введення в організм готових антитіл: специфічного гамма-глобуліну по 1,5 - 3 мол через добу, всього 3 дози; специфічної гіперімунної плазми - антистафілококової, антисиньогнійної з розрахунку 10 - 15 мол на 1 кг маси тіла. На курс до 7 переливань під контролем титру специфічних антитіл і показників неспецифічного імунітету, а також клінічного поліпшення. Імунокорекцію проводять під обов'язковим імунологічним контролем. Вплив на первинну ланку імунітету передбачає поліпшення внутрішньоклітинного обміну фагоцитуючих кліток. З цією метою призначають комплекс вітамінів: С, В2, B1, B6, E у віковому дозуванні. Для стимуляції фагоцитарних реакцій застосовують продигіозан, при схильності до нейтропенії - пентоксил. До імуномодуляторів, що коригують лімфоцитарну ланку імунітету, відносяться декаріс, Т-актівін, тімолін.

3. Посиндромна терапія включає всі положення інтенсивної терапії, описаної в спеціальній літературі. Необхідно обережно відноситися до гормональної терапії, тому що вона є імуносупресивною. Тому призначати гормони випливає лише при невідкладних показаннях: а) при важкому плині захворювання в гострій фазі на тлі стресових ситуацій і для їхньої профілактики; б) при наявності тривалої попередньої гормонотерапії; в) при вираженому алергійному компоненті.

Вплив на мікроорганізми полягає в проведенні антибактеріальної терапії з дотриманням наступних правил:

• обов'язковий облік чутливості збудника до застосовуваного препарату;

• при наявності змішаної форми застосування двох (а іноді і трьох) антибактеріальних препаратів, у спектр чутливості яких входять виявлені в основному і вторинному вогнищах збудники;

• призначення у важких випадках максимальних доз;

• для постійної підтримки максимальної терапевтичної концентрації антибіотика в крові і вогнищі ураження необхідно чітке дотримання інтервалів між уведеннями препарату.

Облік шляхів уведення препарату: безпосередньо у вогнище; внутрішньом'язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфатично. Варто пам'ятати, що у важкохворих при порушеній мікроциркуляції більш доцільно внутрішньовенне введення препарату.

З огляду на те, що в інфекційному процесі бере участь мікрофлора всього організму, а також негативний вплив багатьох антибіотиків на нормальний біоценоз, до загальноприйнятих правил антибактеріальної терапії варто додати наступні:

1. При важких формах, рецидивуючому плині інфекції, що передує масивної антибактеріальної терапії на основі вивчення біоценозу варто проводити селективну деконтамінацію шлунково-кишкового тракту з метою звільнення організму хворого від надлишкового антигенного навантаження, що несе умовно - патогенна грамнегативна мікрофлора, що розмножується в надлишку в цієї категорії пацієнтів.

2. При первинному призначенні антибіотиків варто враховувати, що частина з них має особливо виражену здатність придушувати колонізаційну резистентність нормальної флори кишечнику.

3. Недоцільно проводити дуже тривалі (більш 5 - 7 днів) курси антибіотикотерапії. Повторні курси (при необхідності) проводять під контролем біоценозу кишечнику.

4. Необхідно враховувати вікові особливості, зокрема періоду новонародженності, функціональний стан органів і систем, що беруть участь у фармакокінетиці антибіотиків в організмі (нирки, печінка, ферментні внутрішньоклітинні системи).

Вплив на місцеве вогнище складається з наступного комплексу заходів.

1. Характер хірургічних маніпуляцій, що щадить, на гнійному вогнищі і навколишніх його тканинах через небезпеку генералізації інфекції через слабкий лімфатичний бар'єр і поширеність набряку.

2. Прагнення до мінімальної крововтрати.

3. Забезпечення максимального дренування вогнища і видалення нежиттєздатних тканин.

4. Постійна підтримка максимальної концентрації антибактеріальних препаратів у вогнищі.

5. Створення іммобілізації ураженого органа в гострій стадії захворювання.

Санацію гнійного вогнища здійснюють хірургічним шляхом, застосуванням фізіотерапевтичних процедур. У ряді випадків потрібні маніпуляції в перифокальних ділянках для запобігання можливості поширення процесу. З метою зменшення фібріноутворення навколо вогнища місцево застосовують хімопсин, хімотріпсин. Широко застосовується постійне промивання гнійного вогнища розчинами антисептиків і антибіотиків, що дозволяє не тільки впливати на флору у вогнищі, але і видаляти продукти гнійного запалення.

Теплові процедури (зігрівальні компреси, місцеві теплові ванни, парафінові і грязьові аплікації) застосовують в інфільтративній фазі запалення, коли ще не утворився гній. Підсилюючи активну гіперемію, теплові процедури сприяють розсмоктуванню інфільтрату, поліпшують трофіку тканин, знімають судинний спазм і знижують зміст кислих продуктів у вогнищі запалення. У зв'язку з цим значно зменшуються болючі відчуття. У залежності від ступеня виразності процесу теплові процедури можуть привести або до розсмоктуванню інфільтрату, або до більш швидкого настання гнійного розплавлювання тканин. Через підвищену чутливість шкіри дітей раннього віку до хімічних подразників від застосування компресів з маззю Вишневського варто утримуватися. Краще користуватися вазеліновою або персиковою олією.

Кварцове опромінення має бактерицидну властивість, тому застосовується при поверхневих запальних процесах (бешихове запалення, деякі гнійничкові захворювання шкіри). УФО робить дратівна дія і сприяє настанню поверхневої активної гіперемії. Тому УФО корисно застосовувати з метою прискорення епітелізації, стимулювання грануляцій, а також при асептичних флебітах. УВЧ-терапію застосовують при глибоко розташованих вогнищах, масивних інфільтратах. Електрофорез забезпечує місцеве насичення області вогнища антибіотиками й іншими лікарськими препаратами.

Для прискорення очищення рани застосовують ультразвукову обробку з антисептичними розчинами, антибіотиками. У стадії репарації застосування гелій-неонового лазера активує грануляційний процес і прискорює епітелізацію ран. Цьому сприяє застосування мазей, що містять біологічно активні речовини: солкосеріл, вінілін, облепіхова олія й ін.

Профілактику гнійної інфекції починають з періоду новонародженності. Персонал пологових будинків періодично обстежують на бацилоносійство. У випадках захворювання персонал не допускається до відходу за новонародженими дітьми до повного лікування. Надзвичайно важливим є проведення санітарно-просвітньої роботи серед населення з питань дотримання гігієнічних заходів у родині, де мається дитина. Необхідне виділення групи ризику - недонесених, дітей з пороками розвитку, які перенесли патологічний плин пологів у матері. У цій групі необхідне проведення диспансерного спостереження.

Останнім часом усе гостріше ставиться питання про внутрішньолікарняну гнійну інфекцію. Особливо небезпечна вона в хірургічних відділеннях. Внутрішньолікарняна інфекція обумовлена наявністю у відділеннях патогенної флори, що пройшла множинний пасаж через ослаблений організм пацієнтів і маюча виражену антибіотикорезистентність і патогенність. Значна кількість післяопераційних ускладнень, труднощі ліквідації внутрішньолікарняної інфекції обумовлюють необхідність особливо строгого дотримання санітарно-гігієнічних норм у відділеннях. Необхідна ізоляція дітей із гнійними захворюваннями від "чистих" хворих. У палатах для хірургічних хворих не повинне бути великого скупчення пацієнтів. Для профілактики післяопераційних гнійних ускладнень необхідне проведення превентивного лікування різних інтеркурентних запальних захворювань (отит, захворювання носоглотки, порожнини рота, дихальних шляхів, шкіри і т.д. ), корекція дисбактеріозу до операції.