Классификация желудочковых экстрасистол

1.Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее

30 в час; до 5 в 1 минуту;

2.Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более

30 в час; свыше 6 в 1 минуту;

3.Политопные полиморфные желудочковые

экстрасистолы;

4.”Повторные” формы желудочковых экстрасистол:

А.Парные экстрасистолы /”куплеты”/;

Б.Групповые /”залпы/ по 3 и более в ряд желудочковых

экстрасистол/;

5.Ранние желудочковые экстрасистолы типа “R на Т”

Экстрасистолы 3-5-й градаций следует рассматривать как угрожающие в отношении развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Одним из важных методов диагностики желудочковой экстрасистолии и других нарушений ритма является холтеровское /суточное/ мониторирование, которое позволяет не только диагностировать те или иные нарушения ритма, но и определеить их истинную частоту за весь период мониторирования в целом и в определенное время суток, а также связать их с физической нагрузкой или другими факторами. При отсутствии возможности провести суточное мониторирование, в качестве скрининга используют анализ обычной ЭКГ в течение 3 минут. Если за это время регистрируется более 2-х желудочковых экстрасистол, то при проведении мониторирования обычно отмечают частые экстрасистолы.

Поскольку при предсердных и желудочковых экстрасистолах подходы к ведению и лечению больных отличаются, очень важно правильно во-время их отдифференцировать друг от друга. Один из алгоритмов топической диагностики экстрасистол приведен в таблице 10.

Таблица 10

Алгоритм топической диагностики экстрасистол

Экстрасистолическая волна

Нет Имеется

Q RS после экстрасистолы Предсердная экстрасистола

Не изменен Изменен

Э кстрасистола из Ширина QRS

AV-соединения

Меньше 0,14 с Больше 0,14 с

Компенсаторная пауза

Неполная Полная

Э кстрасистола из Желудочковая

AV-соединения экстрасистола

с аберрантным

проведением

Какая изначально была экстрасистолия у нашего больного сейчас определить просто невозможно, да и это не имеет для него особого значения, ибо экстрасистолия перешла в свою следующую фазу - мерцательную аритмию. Для того, чтобы было более понятно, почему это произошло, необходимо хотя бы кратко напомнить о нарушениях проводимости /блокады сердца/ и пароксизмальных тахикардиях.

БЛОКАДЫ СЕРДЦА

Если мы мысленно представим себе проводящую систему сердца, описанную в начале лекции и вспомним, что возникнувший в синусовом узле импульс быстро достигает атриовентрикулрного соединения, где происходит его физиологическая задержка. Однако при ряде патологических состояний именно здесь может формироваться не просто более длительная задержка проведения импульса, но и полное прекращение его прохождения, то есть формирование атриовентрикулярных /поперечных/ блокад различной степени.

В зависимости от степени задержки проведения импульса поперечные блокады делятся на неполные /1 и 2 степени/ и полную /3 степени/.

В физиологических условиях после предсердно-желудочкового узла возбуждение идет по пучку и ножкам пучка Гиса. В случаях торможения или полного прекращения прохождения импульса на этом уровне могут возникать полные или неполные блокады ножек пучка Гиса /или продольные блокады/.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени диагностируется только электрокардиографически на основании удлинения интервала PQ более 0,20 сек.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени делится на 2 типа.

Тип Мобитц I /периодическая, Венкебаховская блокада/, характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PQ с последующим выпадением /через 3-5 сокращений/ желудочкового комплекса QRS и появлением так называемых периодов Самойлова-Венкебаха.

Тип Мобитц II /постоянная/ характеризуется регулярным внезапным выпадением комплекса QRS /чаще после каждого 2 или 4 зубца Р, соотношение Р:QRS - 2:1, 4:1/. Как правило блокада типа Мобитц 2 отображает нижнеузловую блокаду и считается развернутой формой билатеральной блокады пучка Гиса. Клиническое значение этого типа блокады гораздо серьезнее, чем предыдущих типов блокад, поскольку в случаях выпадения подряд нескольких комплексов QRS модет возникнуть желудочковая асистолия, клинически проявляющаяся типичным приступом Морганьи-Адамса-Стокса, вплоть до смертельного исхода.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени /или полная поперечная блокада/ характеризуется потерей связи между возбуждением предсердий и желудочков, вследствие чего они сокращаются каждые в своем ритме /то есть, предсердия - более часто, под влиянием импульсов из синусового узла, а желудочки - более медленно - под влиянием импульсов, исходящих из центров автоматизма 2 или 3 порядка/. Электрокардиографически проявляется тем, что число регулярных зубцов Р больше числа регулярных комплексов QRS, частота которых обычно 30-40 в 1 минуту, интервал РQ варьирует /АВ-диссоциация/, а зубец Р периодически наслаивается на комплекс QRS. Комплексы QRS могут быть нормальными /идиоузловыми/ или уширенными /идиовентрикулярными/, причем чем ниже расположен центр автоматизма, тем шире комплекс QRS. Клиническое значение полной поперечной блокады также велико, так как оно потенциально опасно для жизни, особенно в момент перехода неполной АВ-блокады в полную, что часто осложняется фибрилляцией желудочков.

АВ блокада 1 степени и типа Мобитц 1, как правило, не требуют специального лечения, за исключением, пожалуй, тех случаев, когда они вызваны дигиталисной интоксикацией. В таких случаях эффективным бывает применение препаратов атропина, изопротеренол /изадрин/ в таб.по 5 мг каждые 2 часа.

В отличие от них блокада типа Мобитц 2 практически во всех случаях требует установления искусственного водителя ритма, так как отражает нижнеузловую блокаду.

Полная АВ-блокада в принципе является относительно доброкачественной и самоограничивающейся. Терапевтический подход зависит от частоты желудочкового ритма, точного места блокады и степени выраженности симптомов. Как правило, в случаях, когда частота желудочкового ритма выше 40 в 1 минуту, активного лечения нетребуется. Необходимость имплантации постоянного искусственного водителя ритма возникает при снижении частоты желудочкого ритма ниже 40 в 1 минуту и появлении обморочных состояния, приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Поскольку в практике общего терапевта достаточно часто /чаще, чем АВ-блокады/ встречаются блокады ножек пучка Гиса, ниже мы приведем их основные ЭКГ-характеристики /таблица11 /.

Таблица 11

БЛОКАДА ЛЕВОЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА

1.Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/

2.Широкий, зазубренный или сглаженный зубец R или М-образный комплекс QRS в отведениях V5-6, типа rS или QS в отведениях V1-2

3.Дискордантное изменение сегмента ST: снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R /I,aVL,V5-6/, приподнятый сегмент ST и положительный зубец Т в отведениях с преимущественно отрицательным комплексом QRS /III,V1-3/

4.Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR /0,05 и более в отведениях V5-6/

5/Отклонение электрической оси сердца влево