1. Похідні сульфанілсечовини:

1. Препарати І покоління: бутамід, букарбан, хлорпропамід.

2. Препарати ІІ покоління: глібенкламід (манініл), гліпізид.

3. Препарати ІІІ покоління: глімепірид.

2. Похідні гуанідину:

4. похідні бутилбігуаніду: буформін (глібутид),

5. похідні диметилбігуаніду: метформін (софор),

6. похідні фенілетилбігуаніду: фенформін.

3 Різні засоби: тіазолідиндіони (разиглітазон, піоглітазон), аскарбоза, ізодібут.

Механізм дії:

1. Похідні сульфанілсечовини блокують АТФ-залежні К-канали β-клітин острівців Лангерганса внаслідок чого активується виділення ендогенного інсуліну.

2. Бігуаніди знижують апетит, зменшують всмоктування глюкози в ШКТ, зменшують глюконеогенез в печінці, підвищують утилізацію глюкози в тканинах.

3. Акарбоза зменшує фермент α-глюкозідазу, яка забезпечує розчеплення оліго-, ди- та полісахаридів в кишечнику.

Фармацевтичні ефекти: гіпоглікемічний, гіполіпідемічний.

Застосування – ЦД ІІ типу.

Препарати кори наднирників. ГКС. Мінералокортикоїди.

Класифікація:

1. Природні: кортизон, гідрокортизон (кортизол),

2. Синтетичні:

а. пероральні та ін’єкційні:

- дексаметазон

- триамцинолон

- преднізолон

- метилпреднізолон

б. інгаляційні:

- будесонід

- беклометазон

- флутіказон

в. для зовнішнього застосування:

- бетаметазон

- флунізолід

г. комбіновані:

- преднікарб

- кремген

- софрадекс

- мікозолон

- ауробін

Механізм дії: ГКС взаємодіють головним чином з цитозольними рецепторами в клітинах органів-мішеней внаслідок чого утворюється комплекс гормон-рецептор, який проникає в ядро клітини і викликає експресію чи депресію м-РНК, що в свою чергу впливає на синтез білків, ферментів та інших речовин на рибосомі.

Фармакологічні ефекти:

1. Протизапальна дія (сильніша ніж в НПЗЗ)

- впливають на всі три фази запалення (найбільше на ексудацію), інгібують активність фосфоліпази А2, яка бере участь в утворенні з арахідонової кислоти прозапальних ПГ, ефект розвивається дуже повільно);

• Стабілізують клітинні та субклітинні мембрани, що перешкоджає альтерації;

• Антипроліферативна дія (гальмують поділ фібробластів).

2. Протиалергічна (реалізується шляхом стабілізації мембран тучних клітин, які містять медіатори алергії). Пригнічують алергічні реакції як негайного. Так і повільного типую

3. Імунодепресивна (ГКС пригнічують імунну систему – зменшують кількість Т-хелперів в крові та зменшує їх вплив на В-лімфоцити та утворення імуноглобулінів).

4. Протишокова (пермісивна дія) – ГКС збільшують кількість рецепторів та їх чутливості до котехоламінів, збільшують рівень катехоламінів в крові.

5. Метаболічні ефекти (впливають на всі обміни речовин):

а. вуглеводний обмін

- ГКС є контрінсулярними гормонами (підвищують рівень глюкози в крові);

б. білковий обмін

- катаболічна дія (розпад білків);

в. ліпідний обмін:

- посилюють лі поліз на кінцівках і посилюють ліпосинтез на обличчі і верхній частині тулуба);

г. мінеральний:

- затримують Na і Н2О в організмі і виводять К, збільшують вихід кальція з кісток – остеопороз.

6. Дезінтоксикаційна дія (реалізується шляхом збільшення синтезу ферментів в печінці, які інактивують токсини, збільшують рівень глюкози в крові).

7. Впливають на систему крові (на форменні елементи – зменшують рівень лімфоцитів, моноцитів, еозинофілів, базофілів, підвищують рівень – нейтрофілів, еритроцитів, тромбоцитів).

8. стимулюють синтез сурфактанту.

Застосування:

1. Лікування гострої та хронічної наднирникової недостатності(хв. Адісона) в якості замісної терапії;

2. Лікування колагенозів (ревматизм, ревматоїдний артрит, СЧВ, склеродермія);

3. Важкі алергічні захворювання (набряк Квінке, анафілактичний шок, БА);

4. Важкі запальні захворювання (міокардит, ендокардит, гепатити, гломерулонефрити);

5. Шокові та колаптоїдні стани (кардіогенний шок, опіковий шок, посттравматичний шок);

6. В гематології для лікування лейкозів;

7. Для лікування невідкладних станів (набряк легень, мозку, гортані);

8. Трансплантація органів і тканин для зменшення вирогідності відторгнення трансплантату;

9. Шкірні захворювання (екземи, піодерміти);

10. Аутоімунні захворювання.

Побічні реакції:

1. 50-70% ускладнень при тривалому лікуванні: екзогенний синдром Іценка-Кушинга (збільшення маси тіла, луноподібне лице, атрофія (худі) кінцівок, гірсутизм, затримка росту).

2. Синдром відміни (різке загострення основного захворювання при раптовій відміні препарату – пов’язане з зниженням функції гіпоталамо-гіпофізарної наднирникової системи – атрофія кори наднирників – не синтезуються власні гормони)

Для профілактики ГКС слід відміняти поступово на протязі 2-3 тижнів. Слід призначати ГКС з урахуванням циркадного ритму секреції. Найбільша частина дози дається зранку (2/3) з 6 до 8 години. І 1/3 до обіду до 12 години.

3. Набряки (затримка Na та Н2О в організмі);

4. Артеріальна гіпертензія (через затримку рідини);

5. Ульцерогенна дія на оболонку ШКТ (утворення виразок – знижується секреція гастропротекторних ПГ класу Е2)

6. «Стероїдний діабет» (збільшують рівень цукру в крові – гіперглікемія)

7. Остеопороз (мало Са і ламкість кісток, затримка росту кісток і зростання після перелому);

8. Знижують резистентність органів до інфекційних захворювань і сприяють розвитку бактеріальних інфекцій (знижують імунітет);

9. Атрофія м’язів кінцівок;

10. Затримка психічного і фізичного розвитку у дітей;

11. Порушення психічного стану (депресія, судоми, тривоги);

12. Збільшують схильність до тромбозів;

13. Тератогенна дія;

14. Викликають глаукому, катаракту;

15. Гіповітаміноз (А, Д, Е, К);

16. Порушення процесів регенерації ран;

17. Диспепсичні порушення;

18. Алергічні реакції.

Протипокази: виразкова хвороба шлунку в стадії загострення, ЦД, артеріальна гіпертензія, вагітність і лактація, остеопороз, хвороба Іценко-Кушинга, інфекційні, грибкові та вірусні захворювання, глаукома, туберкульоз легень, психічні захворювання, алергічні реакції.

Мінералокортикоїди.

Кора надниркових залоз людини продукує мінералокортикоїди альдостерон і дезоксикортикостерон, активність якого у 10-20 разів менша. Однак дезоксикортикостерон має більшу стабільність і його легше одержати синтетичним шляхом, що й зумовлює використання його препарату (дезоксикортикостерону ацетат) у медичній практиці. Препарати вводять внутрішньом`язово або використовують у вигляді таблеток для імплантації.

Механізм дії: володіє ефектом альдостерону, який викликає затримку Na та Н2О і виведення К.

Фармакологічні ефекти: збільшує об’єм плазми, підвищує АТ, підвищує тонус м’язів.

Застосування: міастенії, астенії, загальна місцева слабкість, лікування хвороби Адісона.

Побічні реакції: набряки, підвищення артеріального тиску, алергічні реакції.

Гормонопрепарати жіночих статевих гормонів:

Класифікація:

І. Естрогени:

1. Стероїдної будови:

а. природні (естрон, естрадіол, естріол, естрадіола дипропіонат);

б. напівсинтетичні (етинілестрадіол, метилестрадіол, квінестрол);

2. Нестероїдної будови (сінестрол, діместрол, діетилстільбестрол, сігестін);

ІІ. Гестагени (прогестини)

• Прогестерол, оксіпрогестеролу капронат, прегнін, алілестренол;

Естрогени – природний гормон, який виробляється в яєчниках дозріваючими фолікулами (виділяється з початку статевого дозрівання і до клімактеричного періоду).

Механізм дії: в організмі жінки існують спеціалізовані рецептори до естрогенів, взаємодіючи з якими естрогени проявляють специфічний вплив на провідні органи-мішені.

Фармакологічні ефекти:

• Регуляція оваріоменструального циклу у жінок (забезпечують першу фазу циклу – проліферацію ендометрію);

• Розвиток первинних і вторинних статевих ознак у жінок;

• Фемінізуючи дія – стимулює розвиток матки і внутрішніх статевих ознак;

• Вплив на кісткову тканину (затримують Са і Р – підтримують щільність кісток);

• Гіпохолестеринемічний ефект (знижують концентрацію холестерину в плазмі крові);

• Підвищують активність системи згортання крові (утворення тромбів)

• Підвищують синтез реніну – з розвитком набряку і підвищенням АТ;

• Підвищують стійксть організму до інфекцій – стимулюють вироблення антитіл, синтез макрофагів;

• Антиоксидантна дія (зменшують перекисне окислення ліпідів і утворення вільних радикалів).

Застосування:

• Жіночий гіпогонадизм (гіпоплазія статевого апарату);

• Первинна і вторинна аменорея;

• Клімактеричні розлади (не можна при клімаксі);

• Посткастраційний синдром;

• Безпліддя повязане з недостатністю утворення естрогенів;

• Ендометріоз, маткові кровотечі, дисменорея;

• Регуляція пологової діяльності (слабкість ПД, переношена вагітність);

• Профілактика і лікування остеопорозу у жінок в період клімаксу;

• Пероральна та імплантована контрицепція;

• Раз передміхурової залози у чоловіків;

• Рак молочної залози у жінок.

Побічні реакції:

• Гіперплазія біометрію, що може призвести до розвитку пухлин

• Розвиток пухлини молочної залози;

• Маткові кровотечі;

• Набряки і підвищення АТ;

• Функціональні розлади ЦНС (мігрень, головокружіння);

• ШКТ-розлади (анорексія, тошнота);

• Тромбоемболія і геморагічний синдром;

• Затвердіння молочних залоз;

• Алопеція (випадіння волосся);

• Порушення функції печінки;

• Розвиток фемінізації у чоловіків;

• Алергічні реакції!

Протипокази:

• Жінки до 60 років з пухлинами статевих залоз;

• Мастопатія (затвердіння);

• Маткові кровотечі;

• Ендометрит;

• Гіперестрогенна фаза клімаксу.

Гестагени.

Прогестерон – гормон жовтого тіла.

Фармакологічні ефекти:

• Регуляція оваріо-менструального циклу (у ІІ фазу секреції);

• Гормон вагітності (забезпечує імплантацію заплідненої яйцеклітини в матку і подальший розвиток плоду);

• Зменшує збудливість і скоротливість матки і маткових труб під час вагітності;

• Стимулює розвиток молочної залози;

• Викликає легкий гіпертермічний ефект в середині менструального циклу, що відповідає початку овуляції;

• Незначне пригнічення ЦНС (пригнічення, дратівливість);

• Викликає набряки (знижує реабсорбцію натрію);

• Знижує рівень інсуліну і підвищує рівень глюкози.

Застосування:

• Лікування аменореї у дівчат;

• Лікування безпліддя;

• Загрозливий аборт у жінок;

• Для контрацепції;

• Для лікування гінекологічних захворювань (ендометріоз);

• Прискорене статеве дозрівання.

Протизапальні засоби поділяють на:

І. Стероїдні протизапальні засоби (глюкокортикоїди – кортизон, гідрокортизон, преднізолон, триамцинолон, дексаметазон)

ІІ. Нестероїдні протизапальні засоби.

Стероїдні протизапальні засоби – механізм протизапальної дії глюкокортикоїдів полягає в гальмуванні утворення класичних медіаторів запалення: простагландинів і лейкотрієнів внаслідок пригнічення активності ферменту фосфоліпази А-2, гістаміну, кінінів, серотоніну.

Глюкокортикоїди знижують чутливість рецепторів до медіаторів запалення, блокують адгезію і міграцію лейкоцитів, зменшують розширення капілярів. Гальмують альтеративну фазу запалення, внаслідок сповільнення вивільнення лізосомальних ферментів з протеолітичною дією за рахунок стабілізації мембрани лізосом.

Стероїдні протизапальні засоби, перш за все, зменшують проникливість судин, підвищують їх тонус, послаблюють набряк, обмежують міграцію лейкоцитів. Крім того вони зменшують утворення ряду медіаторів запалення. Механізм протизапальної дії глюкокортикоїдів вивчений не остаточно, є відомості про те, що глюкокортикоїди пригнічують фосфоліпазу А 2, необхідну для синтезу арахідонової кислоти, з якої в подальшому утворюються простагландини. Є дані і про те, що самі глюкокортикоїди не мають прямої дії на фосфоліпазу, а сприяють вивільненню поліпептиду, який інгібує вказаний фермент. Враховуючи, що глюкокортикоїди впливають на рівні синтезу арахідонової кислоти, в їх протизапальній дії може мати значення не тільки пригнічення синтезу простагландинів, але й оксикислот і лейкотрієнів, які контролюють міграцію лейкоцитів в осередок запалення. При окремих захворюваннях (ревматизм, колагенози), коли запалення обумовлене і підтримується алергічними процесами, в механізмі дії стероїдів має значення також їх імунодепресивна та протиалергічна дія. Протизапальний ефект стероїдних засобів проявляється на всіх фазах запального процесу, незалежно від його причини і пояснюється прямим впливом на осередок запалення. Протиалергічні властивості глюкокортикоїдів зв’язані з їх протизапальним ефектом.

Застосування: при колагенозах, ревматизмі, запальних захворюваннях шкіри, кератиті, іриті, при алергічних захворювання.

Нестероїдні протизапальні засоби.

У розвитку запалення важлива роль відводиться простагландинам, і так склалося, що протизапальна дія нестероїдних протизапальних засобів як правило пов’язують із блокуванням їх синтезу.

Попередником простагландинів є арахідонова кислота, яка під дією фосфоліпази вивільняється із мембранних фосфоліпідів. Перетворення арахідонової кислоти може відбуватися двома шляхами: ліпоксигеназний шлях приводить до утворення лейкотрієнів, а циклооксигеназний – до утворення простагландинів, тромбоксанів і простациклів.

За силою протизапальної дії розміщуються в такому порядку: моваліс=целебрекс > індометацин > флурбіпрофен > диклофенак натрію > піроксикам > кетопрофен > напроксен > ібупрофен > кислота ацетилсаліцилова.

За аналгезуючим ефектом нестероїдні протизапальні засоби розміщуються у такій послідовності: моваліс=целебрекс > диклофенак натрію > індометацин > флурбіпрофен > ібупрофен > кислота ацетилсаліцилова > кетопрофен.

Нестероїдні протизапальні засоби подразнюють слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, тому їх потрібно приймати після їжі.

Для всіх груп нестероїдних протизапальних засобів характерні протизапальна, жарознижуюча й аналгезуюча дія.

Механізм протизапальної дії нестероїдних засобів : пригнічення синтезу простагландинів, пов’язане з пригніченням ферменту циклооксигенази (ЦОГ) – ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти.

Механізм протизапальної дії пов’язаний з інгібуючим впливом на циклооксигеназу, яка необхідна для синтезу циклічних ендопероксидів. При цьому зменшується продукція простагландинів, що приводить до зниження проявів запалення, гіперемії, набряку і болю.

Встановлено, що існує щонайменше два ізоферменти ЦОГ, які блокуються нестероїдними протизапальними засобами. Перший ізофермент – ЦОГ 1 (існує в нормі) бере участь у регуляції життєво необхідних функцій, в тому числі роботи шлунка та системи згортання крові, контролює продукцію простагландинів, які регулюють цілість слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, функцію тромбоцитів і нирковий кровотік. Другий ізофермент – ЦОГ 2 (індукований) бере участь у виникненні болю і запалення, синтезі простагландинів при запаленні.

Слід відмітити, що ЦОГ 2 за нормальних умов відсутня і утворюється під дією деяких тканинних факторів, що індукують запальну реакцію (цитокініни). Протизапальна дія нестероїдних засобів обумовлена блокуванням ЦОГ 2, а небажані реакції – блокуванням ЦОГ 1. Розроблені нові нестероїдні протизапальні засоби, які здатні селективно блокувати ЦОГ 2, мають високу протизапальну і мінімальну ульцерогенну дію (мелоксикам – моваліс; целебрекс, німесулід) – похідні енолікової кислоти. Застосовують 1 раз на день при коксартрозі, ревматизмі, деформуючому остеоартрозі, тендовагініті, бурситі, а також при болях післяопераційних.

Механізм жарознижувальної дії : полягає у порушенні синтезу простагландинів і зменшення їх пірогенного ефекту на центр теплорегуляції (гіпоталамус). Підвищується тепловіддача (розширюються судини шкіри).

За інтенсивністю жарознижувальної дії нестероїдні протизапальні засоби можна розмістити в такому порядку: ортофен > індометацин > анальгін > мефенамова кислота > парацетамол > ацетилсаліцилова кислота.

Жарознижувальні препарати показані тільки при температурі тіла вище 38,5 С.

Анальгетичний ефект . Нестероїдні протизапальні засоби пригнічують біль, пов’язаний із запаленням, їх використовують при міозитах, невритах, пульпітах.

Особливо важливою ознакою нестероїдних протизапальних засобів є те, що вони не викликають явищ фізичної залежності, і після відміни препарату у хворого не виникає явищ абстиненції.

Застосування :

• Ревматичні захворювання (ревматизм, СЧВ, ревматоїдний артрит);

• Захворювання опорно-рухового апарату (артрит, міозит, бурсит (запалення суглобової сумки), тендовагініт (запалення сухожилля);

• Неврологічні захворювання (невралгія (запалення нерва), радикуліт (запалення корінців), люмбаго) – індометацин, диклофенак, ібупрофен.

• Запальні процеси і болі в органах грудної клітки (легені, бронхи, серце), в органах малого тазу) при болях в органах черевної порожнини малоефективні!!!!!!

• Головний та зубний біль – аналгін, парацетамол, ібупрофен, пенталгін, спазмалгон, цитрам он, спазмолітин);

• Ниркова та печінкова коліки (диклофенак, індометацин, кетанов);

• Лихоманка (при температурі вище 38,5) – парацитамол, аспірин, анальгін.

• Профілактика артеріальних тромбозів (аспірин) – в малих дозах 0,1 – 0,3;

• Дисменорея (для купування больового синдрому – болючість перед місячними);

• Індометацин – при відкритому артеріальному протоці у новонароджених дітей.

Побічні ефекти .

• Ульцерогенна дія: НПЗЗ пригнічують утворення ПГ Е 2 у слизовій оболонці шлунка. В результаті цього підвищується секреція хлористоводневої кислоти, що сприяє утворенню виразок. Такою дією володіють саліцилати, (фенілбутазон) бутадіон, індометацин.

Клінічно – диспепсичні порушення (печія, нудота. Блювання), гастралгії (болі), виразкові хвороби шлунку, ШКТ кровотечі.

Міри профілактики:

1. Прийои під час або після їжі.

2. Запивати обволікаючими засобами (молоком), антацидними засобами.

3. Використовувати ректальні або кишково-розчинні таблетки.

4. Використовувати мелоксикам, німесулід, целекоксіб, набуметон.

• Порушення функції нирок.

Клінічно – набряк, затримка рідини, гострий канальцевий некроз, нефротичний синдром.

• Порушення функції печінки (гепатотоксична дія);

• Аспіринові астма – це варіант бронхіальної астми. Обумовлений непереносимістю аспірину (симптоми – ядуха. Риніти, кропивниця);

• Гематологічні порушення (анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, панцитопенія);

• Геморагічний синдром (кров з носа);

• Гемоліз еритроцитів;

• Порушення з боку ЦНС (головний біль, головокружіння, шум у вухах. Судоми, марення);

• Алергічні реакції;

• Ембріоточксична і тератогенна дії;

• Ретинопатія та кератопатія (порушення зору)

• Передчасне закриття артеріального протоку у плода (перед пологами).

Протипокази:

• Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки;

• Виражений ентероколіт;

• Порушення печінки та нирок;

• Пригнічення системи кровотворення;

• Бронхіальна астма;

• Вагітність та період лактації;

• Алергічні реакції;

• Непереносимість.

Протиалергічні засоби

Алергія - це імунологічна реакція на дію речовин антигенної природи, яка супроводжується різноманітними структурними і функціональними порушеннями у власних тканинах організму.

- це відповідь організму на повторне введення алергену.

У розвитку різних видів алергічних реакцій беруть участь два типи імунітету - гуморальний і клітинний.

Гуморальний тип імунної відповіді спрямований на позаклітинні антигени. Він представлений антитілами (імуноглобулінами) 5 видів: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Імуноглобуліни продукують плазмоцити (В-лімфоцити, трансформовані під дією антигену).

Клітинний тип імунної відповіді спрямований на захист від внутрішньоклітинних і грибкових інфекцій, пухлинних клітин, внутрішньоклітинних паразитів. Цей тип імунітету тісно пов`язаний з Т-лімфоцитами, які безпосередньо впливають на антиген або клітину, зв`язану з ним. Серед Т-лімфоцитів виділяють Т-кілери (вбивають клітини, що мають на своїй поверхні антитіла), Т-хелпери (виконують кооперуючу функцію), Т-продуценти лімфокінів, Т-супресори (беруть участь у формуванні імунної толерантності).

Моноцити і макрофаги також здатні продукувати біологічно активні пептидні сполуки, що регулюють і посилюють імунну відповідь. Ці сполуки називаються цитокінами. Цитокіни впливають на запальні процеси, проявляють антипроліферативну, протимікробну, протипухлинну властивості.

Залежно від особливостей клінічного перебігу алергії поділяють на реакції негайного та уповільненого типів (класифікація Кука).

У патогенезі алергічних реакцій виділяють 3 стадії: імунологічну, патохімічну і патофізіологічну.

Імунологічна стадія триває від першого потрапляння алергену в організм до його взаємодії з антитілами або Т-лімфоцитами (при повторному потраплянні в організм). Під час цієї стадії відбувається сенсибілізація організму.

Патохімічна стадія - це період часу від початку взаємодії алергену з ефекторами імунної системи до появи біологічно активних речовин - медіаторів алергічних реакцій. В цей час утворюються й активуються медіатори алергічних реакцій.

Патофізіологічна стадія починається з моменту дії медіаторів алергічних реакцій на клітини і тканини організму, що супроводжується розвитком комплексу структурних і функціональних порушень в організмі з відповідною клінічною симптоматикою.

Лікування алергічних реакцій потрібно починати зі з`ясування природи алергену (пилок рослин, лікарський препарат, певний харчовий продукт та ін.). Усунення контакту організму з алергеном дає найкращий результат.

У випадках, коли не вдається усунути контакт з алергеном, проводять специфічну гіпосенсибілізацію: в організм вводять малі дози алергену, що супроводжується зниженням специфічної чутливості до нього.

Важливе місце у лікуванні алергічних реакцій займають протиалергічні засоби, які шляхом втручання в патогенез попереджують або зменшують клінічні їх прояви.

Класифікація протиалергічних засобів:

І. Засоби, що застосовують при алергічних реакціях негайного типу.

1. Кортикостероїдні препарати: гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон, тріамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

2. Антигістамінні засоби (блокатори Н₁-гістамінових рецепторів): димедрол, дипразин, фенкарол, діазолін, супрастин, кларитин та ін.

3. Засоби, які перешкоджають вихід із сенсибілізованих тучних клітин і базофілів гістаміну та інших медіаторів алергії: кромолін-натрій (інтал), кетотифен (задитен).

4. Інгібітори лейкотрієнових рецепторів: аколат та ін.

5. Інгібітори фібринолізу: кислота амінокапронова та ін.

6. Засоби, які зменшують прояви алергічних реакцій (функціональні антагоністи медіаторів алергії):

а) адреноміметики: адреналін, ефедрин, мезатон та ін.;

б) М-холіноблокатори: атропін, метацин та ін.;

в) спазмолітики міотропної дії: еуфілін, теобромін, теофілін та ін.;

г) протизапальні засоби.

ІІ. Засоби, що застосовують для лікування алергічних реакцій уповільненого типу.

1. Імунодепресанти: цитостатики, глюкокортикоїди, “малі” імунодепресанти.

2. Засоби, що зменшують пошкодження тканин: стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби.

Глюкокортикоїди

Механізм дії: Препарати пригнічують синтез білків у організмі. З цим ефектом тісно пов`язана їх здатність пригнічувати синтез імуноглобулінів плазматичними клітинами. У результаті порушується утворення комплексів антиген-антитіло з клітинами-мішенями. Кортикостероїди блокують на поверхні клітин-мішеней F_c-рецептори, які активізуються комплексами антиген-антитіло. Це супроводжується зниженням активності фосфоліпази А₂ і зменшенням надходження до тучних клітин іонів кальцію, які активують секрецію із гранул депонованих гістаміну, серотоніну, повільнореагуючої субстанції анафілаксії та інших медіаторів алергії.

Крім того, глюкокортикоїди сенсибілізують адренорецептори до катехоламінів.

Найбільш широко в клінічній практиці застосовуються преднізолон, преднізон і метилпреднізолон. Призначають препарати частіше за все всередину, їх ефект зберігається протягом 6-8 годин. При внутрішньом`язовому і внутрішньовенному введенні препаратів ефект триває 2-3 години. В наш час застосовують ентеральні й парентеральні форми глюкокортикоїдів пролонгованої дії: бетаметазону (целестону) і тріамцинолону. Особливо широкого застосування набули інгаляційні форми бетаметазону для лікування бронхіальної астми середнього ступеня тяжкості. При цьому препарат виявляє переважно місцеву дію на бронхи. Тривале застосування бетаметазону майже не дає ускладнень.

Глюкокортикоїди використовують для лікування алергічних реакцій негайного типу:

• астматичного статусу (преднізолон внутрішньовенно, через 1-3 години - повторно);

• анафілактичного шоку (преднізолон з адреналіном внутрішньовенно);

• бронхіальної астми середнього ступеня тяжкості як базові препарати (інгаляційно).

Антигістамінні засоби

Відомо 4 типи гістамінових рецепторів (Н₁-Н₄), з яких найбільше значення мають Н₁- і Н₂-рецептори. Стимуляція Н­₁-гістамінових рецепторів супроводжується скороченням гладеньких м`язів кишечника, бронхів, матки; підвищенням проникності судин, набряком тканин, болем та свербінням. Стимуляція Н<sub>2</sub>-рецепторів супроводжується підвищенням секреції залоз шлунка, розширенням судин і тахікардією. Антигістамінні засоби блокують Н<sub>1</sub>-гістамінові рецептори клітин, тим самим зменшуючи або усуваючи ефекти гістаміну: спазм бронхів, кишечника, матки, зниження артеріального тиску, підвищену проникність судин, свербіння, набряки, почервоніння шкіри. Численні препарати цієї групи різняться за силою та тривалістю ефекту, здатністю проникати через гематоенцефалічний бар`єр і проявляти седативну дію, наявністю супутньої М-холіноблокувальної дії.

Препарати класифікують на покоління.

1. Антигістамінні препарати першого покоління: димедрол, дипразин (піпольфен), супрастин, тавегіл (клемастин), діазолін, фенкарол (квіфенадин).

2. Антигістамінні препарати ІІ покоління: терфенадин (гістадин), астемізол (гісманал), кларитин (лоратадин).

3. Антигістамінні препарати ІІІ покоління: телфаст.

Для препаратів ІІ покоління характерні вищі активність і вибірковість дії, відсутність впливу на центральну нервову систему, триваліший ефект.

Механізм дії: Антигістамінні засоби блокують вільні гістамінові рецептори. Препарати не витісняють молекули медіатору, зв`язані з рецепторами. Це пояснюється тим, що спорідненість гістаміну до Н₁-рецепторів значно вища. Препарати ІІ покоління характеризуються дещо вищим афінітетом до Н₁-рецепторів, ніж препарати І покоління.

Поряд із антигістамінним ефектом препаратам притаманні й інші фармакологічні ефекти. Дипразин, димедрол і супрастин проявляють виражений седативний вплив на центральну нервову систему. Для них характерний М-холіноблокувальний ефект. Для дипразину і димедролу характерна також місцевоанестезувальна дія. Димедрол блокує передачу збудження у вегетативних гангліях, що супроводжується розслабленням гладеньких м`язів внутрішніх органів. Дипразину притаманні -адреноблокувальні властивості, через що він знижує артеріальний тиск, особливо при внутрішньовенному введенні.

Препарати вводять внутрішньом`язово, внутрішньовенно або всередину.

Фармакокінетика: Всі блокатори гістамінових рецепторів добре всмоктуються із шлунково-кишкового тракту. Біодоступність препаратів І покоління становить близько 40%, оскільки вони зазнають біотрансформації при першому проходженні через печінку. Біозасвоєння препаратів ІІ покоління - більше 90%. Антигістамінні засоби зв`язуються з білками плазми більше ніж на 90%. Ефект препаратів проявляється через 20-40 хвилин. Терапевтична концентрація препаратів І покоління зберігається в організмі 4-6 годин, призначають їх 3-4 рази на день (виняток - тавегіл призначають двічі на день). Терапевтична концентрація препаратів ІІ покоління зберігається до 20 годин, їх призначають 1 раз на день. Більшість препаратів І покоління добре проникає через гемато-енцефалічний бар`єр (за винятком діазоліну і фенкаролу). Препарати ІІ покоління практично не проникають до центральної нервової системи. Метаболізуються антигістамінні засоби шляхом метилування у печінці. Основні шляхи виведення із організму - печінка і нирки.

Застосуання:

1. Алергічні реакції негайного типу, в патогенезі яких гістамін відіграє основну роль: кропивниця, алергічні риніти, ангіоневротичний набряк, шкірний свербіж, алергічні висипання, нейродерміт.

2. Безсоння, порушення засинання. Призначають переважно дипразин або димедрол.

3. Премедикація (дипразин, димедрол).

4. У комплексному лікуванні бронхіальної астми, анафілактичного шоку, гострого набряку легенів.

5. Для попередження гістамінових ефектів при травмах шкіри та м`яких тканин.

6. Потенціювання ефектів ненаркотичних аналгетиків при больовому синдромі, що супроводжує травми та післяопераційний період (димедрол).

Побічні ефекти:

• зумовлені їх М-холіно-блокувальними (сухість у роті, запори, тахікардія, порушення зору та ін.) і седативними (сонливість, зниження уваги) властивостями.

• Димедрол проявляє незначну гангліоблокувальну дію, яка може стати причиною зниження артеріального тиску.

• Дипразин також знижує АТ, але за рахунок -адреноблокувальної дії.

• диспепсії.

• Димедрол підвищує судомну активність мозку, тому може провокувати судомний напад у пацієнтів, що хворіють на епілепсію та енцефалопатію.

• алергічних реакцій (особливо при місцевому застосуванні).

Засоби, що перешкоджають вивільненню із сенсибілізованих тучних клітин і базофілів гістаміну та інших медіаторів алергії

До сучасних засобів систематичної терапії ряду алергічних захворювань відносять засоби, які гальмують вивільнення медіаторів алергії із тучних клітин. Такі властивості притаманні кромолін-натрію (інтал) і кетотифену (задитен).

Механізм дії: ґрунтується на попередженні входу іонів кальцію у тучні клітини, у результаті чого гальмується секреція медіаторів алергії. Ефект препаратів тільки профілактичний.

Кромолін-натрій погано всмоктується у шлунково-кишковому тракті (не більше 10%), тому його застосовують інгаляційно для лікування бронхіальної астми. У спінхалер заряджають спеціальну капсулу, яка містить найдрібніший порошок. Лікувальний ефект розвивається поступово: через 2-4 тижні при щоденних інгаляціях 4 рази на добу. При тяжкому проходженні астми роблять 6-8 інгаляцій на добу. Кромолін-натрій добре переноситься хворими. Також препарат показаний для лікування алергічних ринітів, кон`юнктивітів, ентеритів.

Кетотифен (задитен), крім здатності зменшувати вивільнення медіаторів алергії, проявляє помірно виражений антигістамінний ефект. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту і проникає в усі тканини. Призначають його всередину у таблетках або капсулах. Показаний кетотифен при бронхіальній астмі, алергічних ринітах, кон`юнктивітах, дерматитах, харчовій алергії та ін. Стабільний терапевтичний ефект розвивається через 10-12 тижнів (за умови щоденного приймання двічі на день). Переноситься препарат добре, іноді може стати причиною сонливості, підвищення апетиту.

Гальмують вивільнення медіаторів алергії також теофілін і його пролонговані препарати (теопек, уніфарм та ін.), глюкокортикоїди (бекотид, преднізолон та ін.), ₂-адреноміметики (салбутамол, беротек та ін.). Їх застосування дозволяє захистити бронхи від спастичної дії медіаторів алергії.

Засоби, що зменшують прояви алергічних реакцій

Різноманітність хімічних посередників алергії та відсутність надійних безпосередніх антагоністів до багатьох з них змушують використовувати для лікування алергічних захворювань препарати - функціональні антагоністи медіаторів алергії. Показання до вибору того чи іншого засобу визначаються характером алергічної реакції. В комплексному лікуванні, як правило, одночасно призначають функціональні антагоністи медіаторів алергії, антигістамінні засоби і засоби базисної терапії, які гальмують вивільнення медіаторів алергії.

При спастичних реакціях шлунково-кишкового тракту (алергічні ентерити, коліти та ін.) препаратами вибору є М-холіноблокатори (атропін) і спазмолітики міотропної дії (но-шпа та ін.), при діареї призначають імодіум, десмол. Паралельно з ними призначають антигістамінні засоби.

Для лікування бронхіальної астми використовують бронходилататори: -адреноміметики (ізадрин, салбутамол та ін.), М-хо-ліноблокатори (атровент, травентол, метацин та ін.), спазмолітики міотропної дії (еуфілін, теобромін, теофілін та ін.), препарати, які зменшують вивільнення медіаторів алергії (кромолін-натрій, задитен, глюкокортикоїди).

При шкірних проявах алергії препаратами вибору є антигістамінні засоби. При тяжких генералізованих процесах - глюкокортикоїди. Крім того, як засоби місцевої терапії застосовують протизапальні препарати стероїдної і нестероїдної структур. У випадках приєднання бактеріальної або грибкової інфекцій одночасно використовують антибіотики та протигрибкові препарати.

При алергічному риніті місцево у вигляді крапель або мазей використовують -адреноміметики (нафтизин, галазолін), антигістамінні засоби (димедрол, супрастин та ін.). Виражений профілактичний ефект дають кетотифен, кромолін-натрій. У наш час для лікування алергічних риніту, ларингіту та інших захворювань верхніх дихальних шляхів використовують препарати, що містять антигістамінний засіб (кларитин) і псевдоефедрин. Одним з таких препаратів є клариназе. Призначають його після їди двічі на день. Псевдоефедрин є непрямим адреноміметиком. Він спричиняє спазм судин у результаті стимулювання -адренорецепторів гладеньких м`язів. Це супроводжується зменшенням набрякання слизової оболонки носоглотки, євстахієвих труб, верхніх і нижніх дихальних шляхів. Усувається також кропивниця, яка часто супроводжує алергічний риніт. Також зменшуються свербіння, чхання, нежить. Псевдоефедрин практично не впливає на частоту та силу серцевих скорочень і артеріальний тиск, не стимулює центральну нервову систему, усуває слабку седативну дію кларитину. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту (85%), виводиться із сечею у незміненому вигляді.

З усіх алергічних реакцій негайного типу найбільш грізною і небезпечною є анафілактичний шок. Деякі особливості перебігу анафілактичного шоку до цього часу є не з`ясованими, а лікування - симптоматичним. Терапія анафілактичного шоку спрямована на термінову ліквідацію серцево-судинного колапсу, розладів дихання, дефіциту об`єму циркулюючої крові, судом. Засобом невідкладної допомоги вважається адреналін (по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину під шкіру або внутрішньом`язово з інтервалом 5-15 хвилин під контролем артеріального тиску, але не більше 2 мл). Адреналін є функціональним антагоністом багатьох хімічних посередників анафілаксії, які діють на гладенькі м`язи. Необхідно негайно провести інфузію ізотонічного розчину глюкози або хлориду натрію з дофаміном або норадреналіном. Потім вводять хлорид кальцію, антигістамінний препарат (димедрол) і велику дозу глюкокортикоїду (до 100 мг преднізолону). За показаннями вводять сибазон, строфантин і дають кисень. Потрібно стежити за діурезом. За необхідності вводять фуросемід. Смертність при анафілактичному шоці коливається в межах від 10 до 60%. У 12-15% хворих шок рецидивує через збереження в організмі антигену, тому необхідно ретельно спостерігати за хворим протягом кількох діб і бути готовим до проведення інтенсивної терапії.

Гострі отруєння. Невідкладна допомога

Гостре отруєння - це патологічний стан, що виникає при поступленні хімічної речовини в організм та проявляється розладами функцій та структур його органів та систем.

Значні порушення життєво-важливих функцій можуть спричинити смерть організму. Незважаючи на велику кількість токсичних речовин (більше 500), які найчастіше викликають отруєння, клініка перебігу захворювань проявляється розвитком однотипних синдромів (сукупності ознак). Їх своєчасна діагностика дозволяє, в першу чергу, ліквідувати життєво-небезпечні розлади, встановити попередній діагноз та проводити посиндромну терапію.

Синдром ураження нервової системи:

Проявляється пригніченням або збудженням психічної активності потерпілого. Пригнічення центральної нервової системи може бути різної глибини. Розрізняють оглушення, стадію засинання, глибокого сну та токсичної коми. Одним із критеріїв глибини коми є реакція потерпілого на запах нашатирного спирту ( ватку, змочену нашатирем, підносять до ніздрів хворого) та відповідь на болеві подразники. У випадку відсутності реакції стан хворого оцінюється, як важкий. У таких хворих, як правило, із-за пригнічення дихального центру відмічається брадипноє, аж до його зупинки. Зниження тонусу м'язів приводить до западіння кореня язика та перекриття ним верхніх дихальних шляхів. Хворий може загинути від асфіксії. Крім того, зниження чи відсутність ковтального рефлексу збільшує імовірність попадання вмісту з ротової порожнини чи шлунка в дихальні шляхи та розвитку аспіраційного пневмоніту, пневмонії.

Найчастіше пригнічують діяльність ЦНС надмірні дози етилового алкоголю та його сурогатів, отруєння наркотиками, снодійними, нейролептиками, седативними, антидепресантами, чадним газом.

Деякі види отруєнь супроводжуються гострими інтоксикаційними психозами з розладами свідомості, галюцинаціями, дезорієнтацією хворих у часі та просторі, неадекватною поведінкою. Таку клінічну картину викликають отруєння атропіном та атропіновмісними речовинами (настійкою дурману, блекоти, мухоморами), кокаїном, меліпраміном, тубазидом, фосфорорганічними речовинами та антигістамінними препаратами.

При виникненні психозу хворого необхідно фіксувати у ліжку, слідкуючи, щоб він не травмував себе та медичний персонал; налагодити внутрішньовенні вливання, куди вводити по показаннях антидотні речовини, нейролептики, засоби для наркозу; слідкувати за його функціями.

Токсичне ураження дихальної системи.

Цей синдром характеризується порушенням процесів поступлення кисню до тканин та його засвоєння клітинами організму. Він проявляється розладами:

А) зовнішнього дихання (неврогенна форма, аспіраційно-обструкційні та легеневі механізми гіпоксичної гіпоксії),

Б) функцій гемоглобіну: при отруєннях аніліном, нітробензолами утворюються його патологічні сполуки - метгемоглобін; при отруєннях чадним газом - карбоксигемоглобін; при отруєннях солями важких металів, органічними кислотами, миш'яком еритроцити руйнуються і вільний гемоглобін виділяється в плазму,

В) киснево-транспортної функції крові при екзотоксичному шоці,

Г) тканинного дихання внаслідок блокування отрутами тканинних ферментів ( отруєння ціанідами ).

До невідкладних заходів при цій патології належать:

- своєчасна оцінка стану дихальної системи та виявлення порушень (описано вище),

- відновлення прохідності дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла електровідсмоктувачем, по показаннях - інтубація трахеї, конікотомія чи трахеостомія),

- оксигенотерапія,

- при неефективному зовнішньому диханні - його протезування (штучна вентиляція легень),

- введення антидотів (метиленової синьки при отруєннях нітросполуками, унітіолу при отруєннях солями важких металів та миш'яком, цитохрому С при тканинних гіпоксіях),

- застосування гіпербаричної оксигенації у хворих з отруєннями чадним газом,

- проведення інфузійно-трансфузійної терапії при гемодинамічних розладах,

- детоксикація організму, антибіотикотерапія, симптоматичне лікування порушень гомеостазу.

Синдром ураження серцево-судинної системи.

Це нездатність серцево-судинної системи забезпечити адекватне кровопостачання організму, що спричинює порушення метаболізму тканин, і, в кінцевому результаті - його загибель.

Токсичне ураження серцево-судинної системи протікає по типу гострої серцево-судинної недостатності (первинного токсикогенного чи вторинного соматогенного колапсу) та у вигляді екзотоксичного шоку.

Майже зразу або протягом кількох десятків хвилин з часу поступлення отрути у хворих катастрофічно понижується серцевий викид, кровообіг тканин зменшується нижче критичного. Пульс на периферійних артеріях перестає визначатись, артеріальний тиск падає, людина гине. У більшості випадків гострого отруєння з первинним токсикогенним колапсом бригада швидкої медичної допомоги не встигає врятувати хворих. Такий колапс є лише у 5% випадків причиною смерті.

У 70% випадків хворі помирають при гострих отруєннях від екзотоксичного шоку. Симптомокомплекс порушень гемодинаміки при цьому зумовлений, з однієї сторони, впливом отрути на серце, судини та ОЦК, та, з іншої - пристосувальними реакціями симпатико-адреналової системи.

Клініка екзотоксичного шоку. На фоні порушень ЦНС, дихання, шлунково-кишкового тракту відмічаються розлади системної гемодинаміки та мікроциркуляції: аритмії, пониження АТ, ЦВТ, серцевого викиду, діурезу. Змінюється тонус периферійних судин: токсини викликають різкий спазм або розширення окремих артеріол з ішемією одних та гіперемією інших тканин. В залежності від реакції організму на інтенсивну терапію екзотоксичний шок може бути компенсованим, декомпенсованим зворотнім та декомпенсованим незворотнім.

До невідкладних заходів при цій патології належать:

- забезпечити венозний доступ (по можливості катетеризувати вену, краще магістральну),

- наладити інфузію гемодинамічних рідин (поліглюкіну, реополіглюкіну, альбуміну, похідних гідроксиметилкрохмалу) до нормалізації показників АТ, пульсу та діурезу. Одночасно для відновлення об'єму міжклітинної та внутрішньоклітинної води потрібно переливати ізотонічні розчини натрію хлориду, глюкози, поляризуючі суміші. Для виведення хворих із шоку об'єми вливань іноді повинні становити до 100 - 150 мл /кг маси тіла ( 7 - 10 л),

- безперервно контролювати діяльність серцево-судинної системи ( ЕКГ - моніторинг, вимірювання частоти пульсу, артеріального та ЦВТ кожні 20 - 30 хв.),

- проводити комплексну антидотну та дезінтоксикаційну терапію.

Вторинний соматогенний колапс є причиною загибелі у 25 % випадків. Він виникає тоді, коли отрути в організмі вже немає, однак наступили незворотні ураження тих чи інших органів і систем ( легень, печінки, нирок, серця). Лікування: стабілізація системної гемодинаміки, відновлення мікроциркуляції, інтенсивна терапія функціональних та органічних патологічних змін ( ШВЛ, гемодіалізна терапія, гепатотропна терапія, лікування серцевих порушень тощо).

Синдром токсичного ураження шлунково-кишкового тракту.

У більшості випадків поступлення отрути в організм викликає захисні реакції: нудоту, блювання, проноси. Агресивні отрути можуть спричинити місцеві корозійні прояви: концентровані розчини кислот та лугів обпікають слизову рота, горла, стравоходу та шлунка. Блювотні маси при цьому забарвлюються кров'ю. Значні блювоти та проноси зневоднюють організм, приводять до втрат електролітів та розладів кислотно-основного стану. Особливо швидко розлади гомеостазу виникають при отруєннях у дітей.

У віддаленому періоді хімічний опік слизової може ускладнитись рубцюваням та стенозуваням травного тракту з порушенням його прохідності.

Великі дози наркотичних анальгетиків та снодійних пригнічують перистальтику кишечника, спричинюють закрепи, що сповільнює виведення токсинів з організму.

Одним з найважливіших заходів при лікуванні хворих є якнайшвидше звільнення шлунка від отрути:

- викликати блювоту подразненням кореня язика ( напр. ложкою) чи вживанням великої кількості (2 - 4 л.) підсоленої води. Протипоказано викликати блювоту у хворих з отруєннями корозивними речовинами!

- невідкладним заходом лікарської допомоги є промивання шлунка за допомогою зонда. Його промивають здебільшого водою кімнатної темератури в об'ємах 10 - 15 літрів, добавляючи, по мірі необхідності, антидоти отрут.

Застосування двохпросвітного зонда сприяє більш швидкому й ефективному виведенню хімічної речовини зі шлунка.

- після промивання шлунка для зв'язування токсинів у кишечнику доцільно застосувати ентеросорбент (наприклад, активоване вугілля; необхідно пригорщу таблеток розтовкти, розчинити в 100 мл та дати випити хворому).

- очисні клізми завершують процес виведення токсинів.

Синдром ураження печінки та нирок.

Цей синдром зумовлений первинним (токсичним) пошкодженням паринхіми печінки чи нирок (так званими гепато - чи нефротоксичними отрутами) або вторинними порушеннями діяльності паренхіматозних органів із-за розладів їхнього кровопостачання та оксигенації.

У печінці відбувається біотрансформація, знезаражування отрут. Тому вона в найбільшій мірі приймає на себе “токсичний удар”. При інтенсивній детоксикації різко зростає метаболізм органа: у декілька разів збільшується споживання печінкою кисню. Тому гепатоцити в цей час особливо чутливі до гіпоксії. Легкі форми токсичних чи гіпоксичних уражень клітин печінки клінічно можуть не проявлятись. При цьому можуть зростати лише лабораторні показники ( трансамінази, фосфатази, білірубін та ін.). Важкі отруєння проявляються клінікою токсичного гепатиту, аж до ознак печінкової коми. Гепатотоксичну дію проявляють солі важких металів, дихлоретан, етиленгліколь, токсини блідої поганки.

Для захисту печінки від токсичного впливу отрут необхідно:

- якнайшвидше видалити хімічну речовину з шлунково-кишкового тракту,

- своєчасно ввести антидоти (унітіол при отруєннях солями важких металів, ліпоєву кислоту - при отруєннях блідою поганкою),

- систематично, по 2 - 4 разів у добу, очищати кишечник з допомогою клізм (для зменшення інтоксикації організму продуктами травлення),

- застосовувати детоксикацію (гемосорбцію, плазмаферез, підключення печінки свині та ін.),

- забезпечувати адекватну перфузію й оксигенацію печінки,

- проводити гепатотропну терапію.

Нирки виконують одну з найважливіших ролей у виведенні отрут, що циркулюють у крові. Тому в багатьох випадках вони стають “органом - мішенню” основного “токсичного удару”. Ураження нирок виникає при безпосередньому руйнуванні тканин нефротоксичними отрутами або внаслідок різкого зниження кровопостачання органів ( наприклад, у хворих з екзотоксичним шоком ). Про ефективність їхнього функціонування свідчить погодинний діурез, який повинен становити не менше 0,5 мл сечі на кілограм маси тіла потерпілого.

Для попередження ниркової недостатності необхідно:

- якнайшвидше видалити токсини з організму (з шлунково-кишкового тракту - його очищенням, з крові - застосуванням ранніх сеансів гемодіалізу, гемосорбції, плазмаферезу),

- вводити антидоти: унітіол при отруєннях солями важких металів, гідрокарбонат натрію (соду) при попаданні в кров гемолітичних отрут, етилового алкоголю у хворих з інтоксикацією етиленгліколем та метанолом,

- ліквідувати гемодинамічні порушення (вивести хворого із екзотоксичного шоку),

- стимулювати діурез сечогінними. Форсуванням діурезу на фоні попередньої регідратації досягаються дві мети: по-перше, пришвидшене виведення токсинів, розчинених у плазмі крові чи зв'язаних дезінтоксикаційними рідинами (гемодезом), і, по-друге, попередження ниркової недостатності. Нирки належать до органів, які чим активніше працюють, тим менше ушкоджуються.

Отруєння етиловим алкоголем.

Це отруєння виникає при передозуванні алкогольних напоїв. Воно належить до найпоширеніших видів гострих отруєнь, які легко піддаються терапії та перебігають здебільшого без патологічних наслідків. Однак при супутніх захворюваннях та при виникненні ускладнень отруєння алкоголем та його сурогатами становлять найчастішу причину смерті в токсикології.

Алкогольне отруєння, на відміну від сп'яніння, проявляється ознаками інтоксикації: блювотою, пригніченням діяльності ЦНС, розладами дихання та гемодинаміки. Хворі знаходяться, як правило, в стані коми різної глибини. Характерний запах алкоголю з рота. Шкіра обличчя здебільшого гіперемійована, суха. Її синюшність свідчить про дихальну недостатність, сірість шкіри вказує на серцеві розлади. Вологість її може бути ознакою гіпоглікемічної коми, гіперкапнії чи отруєння ФОР (фосфор-органічними речовинами), які маскуються алкогольним отруєнням.

Одяг у хворих розхристаний, забруднений внаслідок частих падінь та блювань, мокрий із-за мимовільного сечопускання.

Зовнішнє дихання та гемодинаміка при неускладненій комі, як правило, не порушені. Зіниці звужені чи розширені, симетричні, активно реагують на світло та інші подразники.

Об'єктивним критерієм ступеня алкогольного отруєння є наявність алкоголю в крові:

-до 1,5 промілє - легкого ступеню,

-1,5 - 3,5 промілє - середньої важкості,

-3,5 промілє і більше - важке отруєння.

Летальна концентрація алкоголю в крові становить 5 - 6 промілє.

Найпоширеніші ускладнення та супутні захворювання при алкогольній комі.

- Обстукція верхніх дихальних шляхів коренем язика чи біологічними рідинами ( блювотними масами, харкотинням, кров'ю) при неправильному (горілиць) положенні коматозних хворих.

- Затікання шлункового вмісту в легені при блювоті та регургітації з розвитком аспіраційного пневмоніту. Летальнімть при цьому становить до 70 %.

- Травми черепа з ушкодженням головного мозку. Найчастіше хворі травмуються при падінні та ударах головою до долівки, асфальту. Клінічна картина внутрішньочерепних гематом (субдуральних, епідуральних, внутрішньомозкових) часто маскується алкогольним отруєнням, що може призвести до трагічного наслідку із - за запізнілого нейрохірургічного втручання. Для діагностики церебральних ком слід звертати увагу на такі ознаки:

1) наявність анізокорії (жодне з отруєнь не проявляється асиметрією зіниць!),

2) зовнішні прояви травми голови ( садна, підшкірні гематоми та вдавлення кісток обличчя чи волосистої частини черепа, витікання прозорої або геморагічної рідини з зовнішнього слухового проходу, носових ходів),

3) асиметрія тонусу кінцівок та сухожильних рефлексів,

4) невідповідність між кількістю алкоголю в крові та сту пенем глибини коми,

5) тривалий період непритомності (неускладнена алкогольна кома навіть без спеціального лікування триває не довше 3 - 4 годин).

- Травми інших частин тіла (переломи ребер із порушенням функцій зовнішнього дихання, травматичний розрив селезінки чи печінки з геморагічним шоком, пошкодження порожнистих органів з перитонітом, переломи й вивихи кінцівок тощо).

- Синдром позиційного здавлення тканин. Потерпілий у стані алкогольної коми може тривалий час знаходитись без нагляду (у квартирі, на вулиці ). Незручне положення тіла з перетискуванням судинно-нервових пучків та здавленням м'яких тканин може спричинити їх відмирання. Відновлення перфузії тканин та попадання в судинне русло біологічно активних речовин, некротизованих клітин, міоглобіну може завершитись гострою нирковою недостатністю.

При поступленні в стаціонар потерпілого в стані алкогольного отруєння для того, щоб не пропустити супутню патологію, медичний працівник повинен дотримуватись важливого правила: роздягнути коматозного хворого та скурпульозно оглянути, прослухати та пропальпувати його з голови до ніг!

Особливості надання допомоги хворим з алкогольними отруєннями:

- оцінити ступінь глибини коми, виявити супутню патологію,

- забезпечити прохідність дихальних шляхів ( очистити їх від патологічного вмісту, вивести нижню щелепу, при необхідності заінтубувати хворого),

- при неадекватному диханні провести ШВЛ,

- оцінити стан серцево-судинної системи: наповненість та частоту пульсу, величину артеріального тиску,

- промити шлунок великими об'ємами води з допомогою зонда,

- взяти із вени кров для лабораторних досліджень (обов’язково на вміст алкоголю!)

- ввести хворому в вену 40% розчин глюкози ( 60 - 80 мл), 4% розчин гідрокарбонату натрію (60 - 80 мл), 5% розчин аскорбінової кислоти ( 5 - 10 мл), 5% розчин вітаміну В1 ( 1 - 2 мл),

- при відсутності супутньої патології внутрішньом'язово ввести розчини аналептичної суміші (2 - 3 мл), кордіаміну (2 мл) чи кофеїну-натрію бензоату (2 - 3 мл),

- при вираженій інтоксикації застосувати форсований діурез.

Отруєння сурогатами алкоголю.

Небезпечно діє на організм як алкоголь, так і інші токсичні речовини, що містяться в алкогольному напої. Потерпілі можуть вживати самогон, одеколон, денатурати, лосьйони, шампуні, клеї, метиловий спирт, гальмівну рідину тощо.

Найбільш токсичну дію виявляють метиловий спирт та антифриз (етиленгліколь), смертельна доза яких становить 60 - 100 мл. Більш низькі дози викликають неврит зорового нерва та сліпоту (метиловий алкоголь), гостру ниркову та печінкову недостатність (етиленгліколь).

Для діагностики цих отруєнь вирішальне значення має анамнез та ідентифікування отрути у крові (газова хроматографія); для прогнозу - об'єм вжитої отрути, час експозиції отрути, функціональний стан печінки, своєчасність введення антидотів та ефективність детоксикаційної терапії.

Метаболізм метилового спирту та етиленгліколю в організмі відбувається по типу “летального синтезу”. Це значить, що в процесі розпаду отрут в печінці утворюються продукти, значно токсичніші за вихідні сполуки.

Антидотна терапія повинна заблокувати процес біотрансформації цих отрут у печінці, аж поки вони не будуть виведеними з організму. Для цього застосовують етиловий алкоголь (40% розчин, по 50 мл через кожні 3 години всередину чи 5% розчин його внутрішньовенно, по 100 мл на глюкозі) протягом двох діб. У цей же час проводиться активне виведення отрути з організму шляхом промивання шлунка, проведення лікувальної діареї, форсованого діурезу та екстракорпоральних методів детоксикації.

Для ефективнішого окислення метилового алкоголю в шлунку рекомендують промивати його розчином перманганату калію.

Для лікування токсичного невриту зорових нервів ретробульбарно вводять розчини глюкокортикоїдів.

Отруєння медикаментами

Ці отруєння становлять основну причину (65 – 70 %) госпіталізацій хворих у токсикологічні відділення. Потерпілі вживають снодійні, наркотики, антидепресанти, антигістамінні, гіпотензивні засоби та ін.

Причини отруєнь - суїцидальні спроби, наркоманії, токсикоманії та передозування ліків у зв'язку з все більш напруженим ритмом сучасного життя.

Клініка отруєння проявляється в основному синдромом токсичного ураження центральної нервової системи. Розрізняють періоди засинання, поверхневого сну та коми. В залежності від наявності розладів інших органів та систем кома може бути неускладненою та ускладненою. Найчастіші ускладнення спостерігаються зі сторони дихальної системи: пригнічення дихального центру, обструкція дихальних шляхів коренем язика, шлунковим вмістом та харкотинням, пневмонії. У 15 - 20 % випадків важкі отруєння ускладнюються екзотоксичним шоком. Особливістю цього шоку є дисциркуляторні порушення з застоєм крові в малому колі кровообігу, токсичним ураженням міокарду та зниженням енергетичного обміну організму.

Для клінічної діагностики виду отруєння важливо розпитати родичів потерпілого та виявити упаковки з-під спожитих ліків. Важливу інформацію можна отримати, оцінюючи розмір зіниць потерпілого. Найменші, з макове зернятко, зіниці у хворих з отруєням наркотиками. Різко звужені - при отруєннях снодійними та седативними. Дещо розширені - після споживання нейролептиків, клофеліну, антидепресантів. Широкі, на всю райдужну оболонку - при отруєннях атропіновмісними речовинами.

Лікування хворих в токсикологічному відділенні включає:

- очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, кишечника, ентеросорбція, проносні), часто повторне,

- корекцію гемодинамічних порушень шляхом проведення інфузійної терапії та медикаментозної регуляції тонусу судин (симпатоміметиками чи симпатолітиками),

- застосування форсованого діурезу. У хворих із отруєнями барбітуратами для більш ефективного виведення токсинів з організму доцільно проводити злужуючий форсований діурез: в комплекс інфузійної терапії включити 4% розчин гідрокарбонату натрію в об'ємі 400 - 600 мл,

- забезпечення адекватного дихання. Хворих в глибокій комі слід заінтубувати і вентилювати дихальним апаратом до відновлення самостійного дихання. Таку ШВЛ іноді необхідно проводити багато діб,

- антидотну терапію. У потерпілих з отруєннями наркотичними аналгетиками застосовують антидот: налоксон. Отруєння холіно- чи симпатолітиками та холіно- чи симпатоміметиками лікують фармакологічними антагоністами. Не можна призначати хворим у стані медикаментозної коми центральні аналептики ( кордіамін, бемегрід, кофеїн, цититон, лобелін ) оскільки вони викликають феномен “обкрадання” клітин мозку киснем і збільшують його гіпоксичне ураження!,

- екстракорпоральні методи детоксикації: гемосорбцію, плазмаферез, гемодіалізну терапію,

- антибіотикотерапію та симптоматичне лікування.

Отруєння кислотами та лугами

Ці отруєння належать до категорії найважчих . Випадково чи з суїцидальною метою потерпілий може прийняти всередину мінеральні кислоти (соляну, сірчану, азотну), органічні кислоти (оцтову, щавелеву), луги (нашатирний спирт, акумуляторну рідину та ін.).

При потраплянні корозивної рідини всередину виникає хімічний опік слизової рота, горла, стравоходу та шлунка. Це відповідає 14 - 15% площі поверхні тіла. Хворі відчувають нестерпний біль, порушення ковтання. В місці контакту мінеральної кислоти виникає коагуляція тканин; луги проникають більш глибоко у тканини (колікваційна дія), руйнуючи судини й викликаючи кровотечі; органічні кислоти вільно всмоктуються в кров. Іноді отрути та їх пари потряпляють в дихальні шляхи, викликаючи набряк слизової , що загрожує асфіксією.

Як правило, частина корозивної рідини проливається, залишаючи на шкірі підборіддя характерний опіковий слід.

Системні розлади організму характеризуються розвитком екзотоксичного шоку, який протікає по варіанту опікового шоку ( нестерпний біль, гіпогідратація, токсичне ураження міокарда, зниження серцевого викиду, спазм периферійних судин та порушення мікроциркуляції). Органічні кислоти, крім того, проникаючи в кров, гемолізують еритроцити. Вивільняється гемоглобін, який у вигляді солянокислого гематину блокує ниркові канальці, викликаючи анурію.

Інтенсивна терапія:

- оцінити стан хворого (ефективність зовнішнього дихання, ступінь притомності, гемодиномічні порушення),

- ввести наркотичні та ненаркотичні анальгетики,

- ввести спазмолітики ( розчин атропіну сульфату 0,1% 1 мл. в/м, розчин баралгіну 5 мл в/в),

- у перші 10 годин з часу отруєння промити шлунок. Для цього нетовстий зонд густо змастити вазеліном та легко, без зусиль, ввести в шлунок. Промивання слід здійснювати водою, ні в якій мірі не можна застосовувати хімічну інактивацію отрут ( небезпека виділення вуглекислого газу та гострого розширення шлунка!).

- наладити інфузійну терапію. Для виведення хворого із стану шоку іноді необхідно перелити 10 - 12 л. і більше кристалоїдних та колоїдних рідин,

- при проникненні кислот у кров (отруєння оцтовою есенцією) доцільно вливати 1500 - 2000 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію із стимуляцією діурезу. Такі заходи допомагають вивести з організму вільний гемоглобін, що утворився при гемолізі еритроцитів та попередити розвиток гострої ниркової недостатності,

- при обструктивних порушеннях зовнішнього дихання внаслідок набряку слизової необхідно ввести хворому глюкокортикоїди (преднізолону 90 - 120 мг), антигістамінні ( 1% розчин дімедролу по 2 мл в/в ), седативні (0,5% розчин сібазону - 2мл в/в); при необхідності - конікотомію чи трахеостомію,

- антибактеріальна терапія та симптоматичне лікування. При сприятливому перебігу захворювання з метою відновлення прохідності травних шляхів здійснюють бужування стравоходу та, у віддаленому періоді - його пластику шляхом оперативних втручань.

Отруєння токсичними газами.

Людина може отруїтись чадним газом, вихлопними газами автомобіля, побутовим газом (пропан-бутаном) та аміачними (клоачними) газами. Найтоксичнішими є аміачні (каналізаційні, клоачні) гази, після декількох вдихів яких людина втрачає притомність.

В основі патології лежить виникнення стійкої сполуки гемоглобіну з чадним газом - карбоксигемоглобіну. Значно погіршуються киснево-транспортні функції крові ( при важких отруєннях інактивується до 70 - 80 % гемоглобіну. Виникає гемічна гіпоксія. У тканинах під дією чадного газу блокується клітинне дихання на рівні цитохромів.

Клінічна картина отруєнь оксидом вуглецю (чадним газом) проявляється головним болем, нудотою, блюванням (легке отруєння); втратою притомності на перід 12 - 16 годин (отруєння середньої важкості) та тривалою комою (важке отруєння). У хворих відмічається порушення дихання центрального генезу, токсичне ураження серця та інших органів і тканин.

При пізньому виявленні таких потерпілих можуть наступати незворотні зміни в центральній нервовій системі (прижиттєва смерть мозку) чи загибель організму.

Інтенсивна терапія.

- При отруєннях легкого та середнього ступеня важкості потерпілого необхідно вивести чи винести на свіже повітря, ввести йому вітамінні препарати, налагодити оксигенотерапію, інфузії кристалоїдів.

- Отруєння важкого ступеня вимагає проведення штучної вентиляції легень, іноді тривалої до декількох діб.

- Антидотом при таких отруєнях виступає гіпербарична оксигенація. Кисень під тиском має здатність руйнувати патологічну сполуку - карбоксигемоглобін та відновлювати функції гемоглобіну. Звичайно використовують 40 - 50 хвилинні сеанси ГБО кожні 6 - 12 годин до виведення хворого з коми.

- З метою зниження інтенсивності метаболізму та покращення тканинного дихання застосовують антигіпоксанти: оксибутират натрію (20% розчин із розрахунку 20 - 40 мг/кг в/в) та цитохром С ( по 2 - 3 мл довенно),

- Інфузійна терапія (гемодилюція) до гемотокритного показника 0,3 – 0,35 л/л

- Антибіотикотерапія

- Боротьба з набряком мозку

- Симптоматичне лікування.

Отруєння фосфор-органічними речовинами.

Ці речовини використовують для боротьби з комахами (інсектициди), кліщами (акорициди), бур'янами (гербіциди), хворобами рослин (фунгіциди), гризунами (родентициди), для висушування рослин (десіканти) та опадання листя (дефоліанти). До них належать і бойові отруйні речовини ( зарін, зоман, Vі-гази), що мають на озброєнні деякі країни.

ФОР добре розчиняються в жирах та воді, тому легко проникають в організм крізь слизову шлунково-кишкового тракту, дихальні шляхи та шкіру. У крові ФОР блокують фермент - холінестеразу, який приймає участь у безперешкодному проходженні імпульсів крізь нервові та нервово-м'язеві синапси. Виникає надмірне накопичення ацетилхоліну на постсинаптичних мембранах. Оскільки ацетилхолін - універсальний медіатор організму, то збуджуються всі постсинаптичні структури: як вегетативної нервової системи, так і поперечно-посмуговані м'язи.

Клінічно у хворих відмічається нудота, блювота, судоми; у важких випадках - втрата притомності. У місцях проникнення отрути в організм спостерігаються фібрилярні посмикування м'язів ( при пероральному отруєнні - посіпування язика). В результаті надмірного збудження парасимпатичної нервової системи спостерігаються підвищена вологість шкіри, виділення великої кількості секрету слизових та бронхіальних залоз. З рота витікає пінисте харкотиння білого кольору ( на відміну від набряку легень, харкотиння при якому рожеве). Клінічну картину доповнюють звуження зіниць та брадикардія ( частота серцевих скорочень - 40 - 30 уд/хв.). У третини хворих отруєння ускладнюється екзотоксичним шоком, який проявляється спочатку гіпертензією з подальшим падінням артеріального тиску, виключенням притомності та пригніченням функції зовнішнього дихання. Розпізнати отруєння допомагає також різкий специфічний запах ФОР.

Перша допомога.

Необхідно негайно промити шлунок хворого великим об'ємом холодної води. Потім дати випити ентеросорбент та солеве проносне. При попаданні отрути на шкіру - промити її содовими розчинами. При отруєні інгаляційним шляхом - вивести хворого із зараженої атмосфери.

Інтенсивна терапія.

- Повторне промивання шлунка та кишечника (оскільки отрута виводиться й крізь слизову шлунково-кишкового тракту).

- Антидотна терапія:

1) застосування периферичного м-холінолітика атропіну. Для нейтралізації ацетилхолінової інтоксикації протягом години вводять від 2 - 3 мл до 30 - 35 мл атропіну (період інтенсивної атропінізації). Про її ефективність свідчить висушування шкіри та зникнення бронхореї, розширення зіниць та почащення серцевих скорочень до 90 - 100 в 1 хв. У подальшому протягом 3 - 5 діб продовжують вводити атропін (від 10 - 15 до 100 - 150 мг в добу - період підтримуючої атропінізації) під контролем клінічних проявів.,

2) введення реактиваторів холінестерази: діпіроксиму ( по 1-2 мл 15% розчину в/м, максимальна доза до 600 мг), ізонітразину ( по 3 мл 40% розчину в/м, максимальна доза до 3 - 4 г). Реактиватори холінестерази можна вводити тільки в першу добу! Антидоти, введені в пізніші терміни, лікувального ефекту не принесуь, зате самі викличуть інтоксикацію.

- Масивна інфузійна терапія, яка дозволяє вивести хворого із стану шоку та застосувати в подальшому форсований діурез.

- Детоксикаційна терапія: гемосорбція, плазмаферез, гемодіалізне лікування. Їх доцільно застосовувати якнайшвидше, в перші години після отруєнь.

- При неефективному зовнішньому диханні чи при коматозному стані хворого необхідно заінтубувати і проводити ШВЛ апаратним способом. Одним з найкращих середників для зняття судом при цих отруєннях та адаптації хворих до апаратного дихання є оксибутират натрію (75 - 100 мг/кг кожних 4 – 6 годин).

- Призначення антибіотиків.

- Корекція метаболізму, порушень тканинного дихання.

Забороняється вводити серцеві глікозиди, хлористий кальцій, еуфілін, оскільки на фоні інтоксикації ФОР вони сприяють токсичному ураженню серця!

Слід пам'ятати, що важкі випадки інтоксикацій на 4 - 8 добу, на фоні нормалізації стану хворих, можуть повторно викликати клініку отруєння із швидкоплинною декомпенсацією гемодинаміки ( так званий феномен “другої хвилі”).