Периферический нерв: иммунофлюоресцентное окрашини
клеток спинномозгового ганглия вирус распространяется по хо i кон чувствительного нерва в кожу, где проникает в клетки >м На этом этапе вирусы обнаруживают в ядрах и цитоплазме немj > периневрии, а также в ядрах и цитоплазме шванновских клеть ток эпидермиса.
На снимке представлен гистологический препарат лобного При иммунофлюоресцентном окрашивании в двух пучках нершп . локон обнаружены вирусные антигены, сконцентрированные мр щественно в периневрии.
Везикула: гистологический препарат. Везикулы при опоясыв;и лишае и ветряной оспе идентичны. Они образуются вследствие ли фии клеток эпидермиса. Клетки при этом набухают и отделяются от друга, некоторые из них впоследствии разрушаются. Харак и признаки: отек и образование гигантских клеток. Выраженная воет тельная реакция в дерме может привести к рубцеванию.
В гистологическом препарате (снимок) на фоне слабой воспалп: ной реакции обнаруживаются гигантские многоядерные клетки ( внутриэпидермальная везикула, В — гигантская многоядерная kjk- С — дерма).
Локализация сыпи при повреждении периферическою н< |' '
грыжесечении был поврежден кожный нерв, что привело к л(н снижению поверхностной чувствительности; спустя 15 месяц ц лись высыпания опоясывающего лишая. Вирус быстро распри. | ся на участки кожи с нормальной чувствительностью, не затроп с нарушенной чувствительностью— наглядная демонстрация г странения вируса по периферическим нервам.
Клиническая картина
Стадии развития сыпи: эритема. В начале заболевания м> боль и гиперестезия в области иннервации надблокового и над| ■ нС ного нерва. Через несколько дней на этом же месте появилась см ! жа стала темно-красной, и вскоре на ней появились скопления и> - Сыпь четко ограничена срединной линией, отек же может расм| гЦ няться за ее пределы, захватывая обширные участки с рыхлой и
ной жировой клетчаткой.
Стадии развития сыпи: везикулы. Тяжесть заболевания и р а страненность сыпи бывают различны. На протяжении нескольки II продолжают появляться новые везикулы; они могут сливаться i i <>i зованием пузырей. Иногда наблюдаются кровоизлияния в везик\ i
Стадии развития сыпи: пустулы. Спустя примерно неделю и зикулы начинают подсыхать с образованием корок, другие прсг ются в пустулы, содержимое которых при посеве, как правило, н> » ( роста.
Стадии развития сыпи: корки. В тяжелых случаях, когда но о ние переходит на дерму, образуются толстые корки, которые оти • лишь через 3—4 недели. Если корки удалить, они образуются сноп I вреждение кожи при этом усугубляется. В типичных случаях коя ti ражается менее глубоко и корки отпадают в течение 2—3 недель.
248
Стадии развития сыпи: язвы. В большинстве случаев пор > ни кожи заживают, не оставляя рубцов. Но если после отпадения їм образуются глубокие язвы, рубцевание неизбежно. На месте чал і ■ поражений кожи месяцами может сохраняться выраженная гип 1 ментация.
Везикулы: крупный план. Везикулы образуют скопления на ■ гиперемированном основании.
Пустулы: крупный план. На поздней стадии развития со дер ■ везикул утрачивает прозрачность и они превращаются в пустулі
не связано с присоединением бактериальной инфекции. Соседні т
менты сыпи сливаются, в дальнейшем подсыхая с образованием і ■
корки (снимок). В тяжелых случаях часто появляются кровоизлі М придающие области поражения синюшную окраску.
Сыпь при поражении шейных сегментов. Сыпь имеет четки, цы и сосредоточена в дерматомах С4 и С5. Сегментарная лока и поражения важный диагностический признак, позволяющим чить опоясывающий лишай от других заболеваний с аналогичп пью, в особенности — от рожи (см. 22). Зачастую сходную к m скую картину дает герпес, при котором, однако, менее выраже н вой синдром, а сыпь редко локализуется в пределах отдельного тома (см. 293).
Сыпь при поражении грудных сегментов. Грудные сегменп жаются более чем в половине случаев. Сыпь охватывает туловш и.| подобие пояса (слово «zoster» по-гречески означает пояс).
Сыпь при поражении грудных сегментов. Обычно сыпь ночі но совпадает с границами дерматома. В таких случаях диагно і ден. Иногда встречаются одиночные скопления везикул. Посіли агноз помогают анамнестические данные (боль перед появлсип пи), а также нарастание титра антител в сыворотке.
Присоединение генерализованной сыпи. При тщательном <>• ■ по меньшей мере в половине случаев опоясывающего лишая ми і її
наружить редкие элементы сыпи, характерной для ветряной осі I
отличаются от типичных для опоясывающего лишая пораженім « тем, что появляются позже них и часто останавливаются на о/и Я ранних стадий развития. Генерализованная сыпь может быть < >■ ной, это встречается редко (в 2—4% случаев), как правило, на фі > я мунодефицита. Генерализованная сыпь — результат проникні і вируса в кровоток.
Опоясывающий лишай у ребенка. Опоясывающий лишай I
ражает людей среднего возраста и пожилых; на детей до 10 леї п Я дится менее 5% случаев. Если заболевание развивается у грудне гЯ бенка. нередко имеются указания на то, что его мать перенесла і ■ ную оспу во время беременности. У детей опоясывающий лишаи и ■ осложняется невралгией.
Сыпь на небе. При поражении тройничного ганглия сыт, появиться на слизистой. При распространении вируса по ходу м (1 челюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва) поражается
стая неба, а также кожа нижнего века, носа, верхней губы и щеки
Осложнения
Конъюнктивит. При поражении глазного нерва развивается ■ Л юнктивит, иногда в сочетании с кератитом или иридоциклиим я бывает главным образом у пожилых и может продолжаться ней >1 недель.
Язва роговины. При поражении глазного нерва даже незнач <■ ное травмирование роговицы приводит к повреждению ее эпт образованию болезненной язвы. Больной постоянно трет слезяI 1 4 глаз, что ведет к углублению язвы и перфорации роговицы. В случаях прибегают к блефарорафии.
Отек конъюнктивы. Одностороннее поражение глазно! о | иногда сопровождается отеком век на обеих сторонах в сочеча ■ отеком конъюнктивы на пораженной стороне (хемоз). Если разд| ш веки, отечная конъюнктива выступает желтым студенистым ва ■ (снимок). Отек конъюнктивы проходит быстро и без последствий
Иридоциклит. Область иннервации глазного нерва включает ко*\ лба, а также радужку и ресничное тело. Обильные высыпания на бом> вой поверхности спинки носа (снимок) свидетельствуют о тяжелом Им ражении носоресничной ветви глазного нерва и высокой вероятное ш развития иридоциклита.
Веки отекают и поднимаются с трудом, поэтому больные не вехч ы обращают внимание на ухудшение зрения. При осмотре отмечается ми мутнение роговицы, сужение зрачка и снижение его рефлексов, а ниже — изменение цвета радужки. При расширении зрачка мидриатнча кими средствами его контуры могут быть неровными из-за спаек меж 1\ радужкой и роговицей.
Стрептококковое импетиго. К поражениям кожи при опоясываю щем лишае может присоединиться стрептококковая инфекция с разни тием импетиго или рожи.
Вторичная стафилококковая инфекция. Сочетание опоясывающею лишая со стафилококковой инфекцией может привести к обширному и глубокому поражению кожи с формированием обезображивающие рубцов.
Офтальмоплегия. При опоясывающем лишае могут наблюли | двигательные нарушения.
В представленном случае опоясывающий лишай осложнился пр сторонней офтальмоплегией. Развился птоз, паралич глазодвига! ных мышц. Наблюдается выраженное полнокровие конъюнктивы I вого глаза.
Паралич лицевых мышц. Паралич лицевых мышц развивается поражении тройничного нерва, коленчатого ганглия лицевого нерп также второго и третьего шейных корешков.
В представленном случае вследствие поражения тройничного не возникли парез лицевых мышц и тяжелая невралгия.
Поражение коленчатого ганглия (синдром Ханта). При пораж* коленчатого ганглия на ушной раковине появляются скопления и кул и развивается паралич лицевых мышц, сопровождающийся пш вкусовой чувствительности на передних двух третях языка. Прогно висит от начальной тяжести поражения, иногда может наступить > хота.
Поражение сегментов С2 и СЗ, сопровождающееся параличом л вых мышц. В представленном случае обширное поражение кож: правой стороне шеи осложнилось параличом лицевых мышц и гл той. Больная не может закрыть правый глаз, правый угол рта опу| Паралич сохранялся и через год после исчезновения сыпи.
Поражение сегментов С4 и С5, сопровождающееся параличом жилая женщина с поражением четвертого и пятого шейных кореш жаловалась на скованность в правом плече (по ее словам — «ра тизм»). Как оказалось, скованность была обусловлена параличом чевой мускулатуры. При попытке отвести руку (снимок) больная ь > пенсирует паралич дельтовидной мышцы напряжением трапециеи ной и передней зубчатой мышц.
271. Паралич диафрагмы. Поражение сегмента С4 иногда осложни, параличом диафрагмы. На представленной рентгенограмме отмечл высокое стояние левого купола диафрагмы, обнаруженное при гір* лактическом рентгенологическом обследовании (период выздорс > ния после опоясывающего лишая).
272 и 273. Опоясывающий лишай и синдром Горнера. При опоясьн щем лишае вирус может распространяться и на вегетативную нерт систему. В представленном случае левостороннее поражение сегм> ТЬ2 привело к развитию синдрома Горнера на этой же стороне. ')і тальм и миоз сохранялись на протяжении нескольких недель.
271
Опоясывающий лишай при иммунодефиците
Опоясывающий лишай при лимфолейкозе. Развитию опоясьп щего лишая способствуют заболевания, подавляющие иммунитет и ким образом облегчающие реактивацию вируса. Поскольку они вающий лишай часто возникает на фоне лимфолейкоза, в каждом чае необходимо тщательно проверить, нет ли увеличения лимфоу i селезенки или печени.
Опоясывающий лишай при лимфогранулематозе. Опоясывай и лишай нередко (около 8% случаев) развивается при лейкозе, лимфп нулематозе и метастазирующих опухолях, особенно на фоне иммум^ прессивной терапии. В этих случаях опоясывающий лишай прота \ тяжело, с кровоизлияниями и некрозами (снимок) и нередко приво.и I смерти.
Опоясывающий лишай при метастазирующих опухолях. В м
ставленном случае при тяжелой форме опоясывающего лишая, сои вождающегося генерализованной сыпью, в легких рентгенологшк были обнаружены метастазы ранее прооперированного рака молоч и железы. Видны желтушность и многочисленные некротические пор; ния кожи; печень увеличена, живот вздут за счет асцита.
Герпес
Первичное заражение вирусом простого герпеса обычно происхо,і раннем детстве, но иногда и позднее. У большинства детей проявлю инфекции ограничиваются единичными высыпаниями вокруг рта редка развивается острый стоматит с выраженным нарушением обп состояния.
Попав в организм, вирус навсегда остается в нейронах чувстви і ных ганглиев, вызывая рецидивы при любом ослаблении иммунш При рецидивах герпеса сыпь главным образом появляется вокруг | ■ но иногда и на других участках тела. Реже встречается поражен і к ловного мозга, глаз и половых органов. Предполагается, что ви простого герпеса может вызывать плоскоклеточный рак губы и шейки матки. Больные с экземой особенно восприимчивы к герпеп ской инфекции, которая у них может приобретать генерализован! форму.
Вирусы, подобные вирусу простого герпеса, широко распростраіі' и вызывают множество заболеваний у млекопитающих и птиц. У чі века заболевание способен вызывать только герпесвирус обезьян.
По биохимическим и антигенным свойствам выделяют два типа руса простого герпеса (некоторые штаммы не удается отнести ни к ному из типов).
По ібудитель
177. Вирус простого герпеса типа 1 на хорион-аллантоисе. Вирус просто- Iїї юрпеса типа 1 можно выделить со слизистой рта и зева, из кожных нпрлжений или головного мозга (при герпетическом энцефалите у и і рослых).
Иге штаммы, поражающие человека, хорошо размножаются в тканях і . іншого эмбриона. В течение 24—28 часов после заражения на хори- | ни .шлантоисе появляются бляшки, достигающие максимального раз- [ |Иі |>а через 3—4 дня. Вирус простого герпеса типа 1 вызывает образова- І1ІІІ- многочисленных мелких бляшек (менее 0,5 мм), располагающихся цпнорхностно (снимок).
I 'К. Вирус простого герпеса типа 2 на хорион-аллантоисе. Вирус просто- I" і орпеса типа 2 обычно обнаруживают в половых органах, реже — в (шювном мозге при герпетической инфекции у новорожденных.
І І.і хорион-аллантоисе этот вирус в отличие от вируса типа 1 вызы- йніч появление немногочисленных, более крупных (более 1 мм) и глуб- 41 расположенных бляшек (снимок).
