6. Особенности ведения беременных с гриппом а/h1n1

Беременность является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Инфекция, вызванная вирусом гриппа А/H1N1 во время беременности сопровождается неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, включая преждевременные роды, недоношенность, пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых, и, наконец, общее тяжелое состояние и смерть. Частота госпитализации для беременных женщин с гриппом А/H1N1 гораздо выше, чем для небеременных женщин.

Большинство случаев заболевания гриппом А/H1N1 во время беременности попадают в категорию нетяжелого течения, особенно при проведении профилактического лечения. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует с развитием в первые дни болезни вирусных, вирусно-бактериальных, а к концу второй недели - бактериальных пневмоний. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода.

Следует обратить внимание, что состояние пациенток с умеренными проявлениями гриппа А/H1N1 может внезапно резко ухудшаться.

Факторы риска тяжелого течения гриппа А/H1N1 у беременных:

избыточная масса тела;

третий триместр беременности;

низкий социальный статус;

курение;

сопутствующие сердечные заболевания.

Тактика ведения беременных женщин с подозрением на грипп А/H1N1:

С учетом сложившейся на территории Челябинской области эпидемиологической ситуации все случаи респираторных заболеваний у беременных в настоящее время должны рассматриваться как подозрительные на грипп А/H1N1.

При выявлении гриппоподобных симптомов беременные подлежат госпитализации согласно приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 06.11.2009 г № 1218 «О дополнительных мероприятиях по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам при подозрении или выявлении сезонного гриппа или гриппа, вызванного вирусом типа А/H1N1 в сезон 2009 – 2010 года». Беременные с легкими формами заболевания, а также в случае отказа от госпитализации осматриваются на дому терапевтами и акушерами-гинекологами ежедневно. При малейшем ухудшении состояния они подлежат немедленной госпитализации.

Обследование больных:

тщательный сбор анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза (в том числе указание на наличие контакта с больными респираторными заболеваниями);

физикальное обследование с тщательным выявлением и оценкой симптомов поражения легких;

пульсоксиметрия;

обследование на грипп А/H1N1 методом ПЦР;

рентгенография легких и определение газов крови при подозрении на развитие пневмонии или респираторного дистресс-синдрома взрослых: наличие аускультативных изменений, показатели пульсоксиметрии (насыщение кислородом) стойко держатся на уровне 96% при дыхании атмосферным воздухом.

При тяжелом течении гриппа А/H1N1 немедленная консультация реаниматолога, дальнейшее лечение беременной осуществляется в отделениях реанимации; консультация неонатолога.

Лечение:

Немедленное назначение противовирусных препаратов: озелтамивира в дозе 75 мг – 2 раза в сутки в течение 5 дней при неосложненном нетяжелом течении заболевания или занамивира по 10 мг – 2 раза в сутки в течение 5 дней в виде ингаляций.

Для достижения максимального эффекта от лечения и предупреждения осложнений лечение противовирусными препаратами должно быть начато в первые 48 часов от начала заболевания. В случаях обращения за медицинской помощью на более поздних сроках также необходимо назначать озелтамивир по 75 мг – 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При тяжелом (в том числе осложненном) течении гриппа А/H1N1 необходимо удвоить дозу и длительность приема озелтамивира (по 150 мг 2 раза в сутки до 10 дней).

При подозрении на развитие пневмонии наряду с противовирусными препаратами назначаются антибиотики. Тяжелое течение заболевания предполагает только внутривенный путь их введения. При вирусно-бактериальных пневмониях – комбинация цефтриаксона (2,0 – 4,0 г в сутки) или цефепима (4 г в сутки) с азитромицином по 0,5 г в сутки (при необходимости может быть дополнена ванкомицином в дозировке 2 г в сутки). В случаях крайне тяжелого течения по жизненным показаниям – левофлоксацин (1 г в сутки) в сочетании с азитромицином (при необходимости схема может быть дополнена ванкомицином).

Своевременная респираторная поддержка чрезвычайно важна для прогноза заболевания. Следует обратить внимание, что у беременных она должна быть начата при более высоком уровне сатурации кислородом – 92-95% при дыхании атмосферным воздухом. Принципы ее описаны в общем разделе.

В обязательном порядке назначаются препараты, облегчающие отхождение мокроты (амброксол, сальбутамол), с помощью небулайзера.

Необходимость досрочного родоразрешения и объем оперативного вмешательства зависят от конкретной клинической ситуации, в которой учитывается состояние матери и плода, темп нарастания симптомов дыхательной недостаточности и рентгенологических изменений, состояние гемостаза, наличие значимой сопутствующей патологии.