5. Рекомендации по лечению молниеносных и тяжелых форм гриппа

1) респираторная поддержка

Острая дыхательная недостаточность при гриппе А/H1N1 является одним из основных жизнеугрожающих синдромов, что обусловливает необходимость своевременной и адекватной респираторной поддержки. Для выявления больных, угрожаемых по тяжелому течению, пульсоксиметрию необходимо осуществлять всем больным при госпитализации наряду с измерением артериального давления, в последующем - ежедневно до нормализации состояния. При необходимости контроль сатурации крови кислородом должен осуществляться каждые 2 – 3 часа.

Назначение кислородной терапии для поддержания кислородной сатурации на уровне выше 90% (порог может быть увеличен до 92-95%).

Пациентам с тяжёлой гипоксемией необходим максимальный приток кислорода (до 10 литров в минуту), вводимого через маску. Оценку эффективности проводят через 20 минут, если сатурация остается ниже необходимого уровня, переходят на подачу кислорода через зонд. При отсутствии эффекта показана неинвазивная ИВЛ, в том числе высокочастотная ИВЛ через маску. При неэффективности проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ. Вентиляцию осуществляют с «П-образной» кривой вдоха с РЕЕР 5-10 см водного столба. Соотношение вдох : выдох = 1 : 1. Необходим ежедневный контроль респираторного индекса (РИ). При низком РИ в первую очередь увеличивают РЕЕР, в последующем коррекция РИ проводится увеличением Fi O2. Положение больного в кровати - с поднятым головным концом 30-35 градусов.

2) противовирусные препараты

Базисная противовирусная терапия гриппа А/H1N1 должна осуществляться на всех сроках болезни, в том числе и при диагностике пневмоний. Однако максимальный эффект достигается при ее раннем назначении – в первые 48 часов от начала заболевания.

Препараты выбора – ингибиторы нейраминидазы:

– озелтамивир, дозировка: по 75 мг – 2 раза в день в течение 5 дней.

При тяжелом течении болезни (наличие пневмонии, ИВЛ) дозу увеличивают в 2 раза. Продолжительность лечения – 10 дней.

– занамивир, дозировка: по 10 мг – 2 раза в день в течение 5 дней в виде ингаляций.

При отсутствии возможности применения озелтамивира или занамивира допускается прием ингавирина по 90 мг – 1 раз в сутки, курсом до 10 дней.

3) антибактериальная терапия

Перечень антибактериальных препаратов для лечения вирусных пневмоний
№	Международное непатентованное название (МНН) или состав		Лекарственная форма	Примеры торговых наименований
I. Цефалоспорины 3 поколения:
1	Цефтриаксон		порошок для приготовления раствора для инъекций, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения	азаран, биотраксон, лендацин, медаксон, мовигип, офрамакс, роцефин, стерицеф, тороцеф, триаксон, цефсон, цефаксон, цефатрин, цефтриабол, цефтриаксон, цефтриаксон-эльфа
2	Цефтазидим		порошок для приготовления раствора для инъекций, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	вицеф, орзид, тизим, фортазим, фортум, цефзид, цефтазидим, цефтазидим-акос
3	Цефоперазон		порошок для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения, порошок для приготовления раствора для инъекций	медоцеф, мовопериз, операз, цефобид, цефоперабол, цефоперазон
4	Цефоперазон + сульбактам		порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	сульмовер, сульперазон, сульперацеф, сульцеф, цефоперазон, цефоперазон и сульбактам джодас, цефоперазон и сульбактам спенсер
5	Цефотаксим		порошок для приготовления раствора для инъекций, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	клафоран, кефотекс, лифоран, оритаксим, талцеф, тарцефоксим, цефабол, цефантрал, цефосин, цефотаксим, цефотаксим лек
II. Цефалоспорины 4 поколения:
6	Цефепим		порошок для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения	максипим, максицеф, цефепим, цефепим-альпа
III. Гликопептиды:
7	Ванкомицин		лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, порошок для приготовления раствора для инфузий	ванкорус, ванкомицин, ванкомицин-тева, веро-ванкомицин, эдицин
IV. Карбапенемы:
8	Имипенем + циластатин	порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, порошок для приготовления раствора для инфузий, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения		тиенам, имипенем и циластатин спенсер, имипенем и циластатин джодас
9	Меропенем	лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения		меронем, меропенем джодас, меропенем спенсер, сайронем
V. Макролиды:
а) природные:
10	Эритромицин	лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения		эритромицин, эритромицина фосфат
б) полусинтетические:
11	Азитромицин	лиофилизат для приготовления раствора для инфузий		сумамед
VI. Фторхинолоны
12	Левофлоксацин	раствор для инфузий		таваник, элефлокс
VII. Антибиотик-рифамицин
13	Рифампицин	лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий		рифампицин, рифампицин - ферейн, эремфат

При тяжелом течении заболевания все антибактериальные препараты вводятся только внутривенно.

Эмпирическая антибактериальная терапия (проводится до получения микробиологического исследования мокроты).

Антибиотики выбора: левофлоксацин по 0,5 г – 2 раза в сутки или азитромицин по 0,5 г – 1 раз в сутки. Указанные антимикробные средства следует дополнять назначением цефалоспоринов 3-4 поколений или карбапенемами или ванкомицином, что особенно актуально для пациентов находящихся на вспомогательном дыхании (тогда второй антибиотик выбирают с учетом результатов мониторинга госпитальной микрофлоры).

Антибиотики резерва (в условиях ограниченного финансирования): эритромицин: 2 – 3 г в сутки, рифампицин: 900 – 1200 мг в сутки.

Не следует назначать этим пациентам антибиотики пенициллиновой группы, аминогликозиды, цефалоспорины 1-2 поколений в связи их неэффективностью.

4) лечение полиорганной недостаточности

Коррекция коагулопатии: наиболее надежным методом контроля состояния свертывающей системы крови является определение активированного времени свертывания (АВС). При АВС 90-100 секунд проводят гепаринотерапию. При повышении АВС более 130 сек введение гепарина прекращают.

При развитии РДСВ назначают: метилпреднизолон в/в до 1000 мг в сутки до 3 суток, коллоидные плазмозамещающие растворы: гидроксиэтилкрахмал 250-500 мл в сутки (ежедневно).

Для профилактики острых стресс-язв желудочно-кишечного тракта назначают ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминблокаторы в/венно.

При сохраненной функции ЖКТ проводят зондовое питание гиперкалорийными смесями.

Многократно в течение суток с помощью небулайзера проводят ингаляции средств, облегчающих отхождение мокроты: амброксол.

5) симптоматическая терапия

жаропонижающие, противовоспалительные средства: ибупрофен, метамизол натрия, парацетамол;

противокашлевые средства: кодеин, терпингидрат, натрия гидрокарбонат;

муколитические препараты: амброксол, ацетилцистеин;

прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания: сурфактанты, фенспирид;

вазоконстрикторы (альфа-адреномиметики): ксилометазолин;

антисептики для обработки зева: хлоргексидин, повидон-йод, ингалипт.

Рекомендации для анестезиологов и реаниматологов по лечению больных при развитии респираторной недостаточности при гриппе А/ Н1/N1 и развитии (угрозе) атипичной пневмонии

1. При лечении гриппа терапевтом и акушером-гинекологом необходимо проводить измерение сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра на фоне периодических ингаляций с бронходилятаторами и муколитиками.

2. При сатурации кислорода ниже 90% необходимо переводить пациента на постоянную ингаляцию кислорода через лицевую маску, проводить обследование на предмет респираторной недостаточности.

3. Респираторная недостаточность диагностируется по клиническим данным: одышка, чувство нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, « абдоминальный парадокс» (брюшное дыхание, цианоз и акроцианоз).

4. Также необходимо анализировать показатели артериальной крови (pO₂, pCO₂, BE, FiO₂) и рассчитывать респираторный индекс (РИ) по формуле РаО₂/fiO₂ ( например 100мм.рт.ст/ 0.20 = 500 – норма).

Снижение РИ до 300 и ниже является прямым показанием для неинвазивной респираторной поддержки. Снижение РИ ниже 200 является прямым показанием для ИВЛ.

5. Неинвазивную респираторную поддержку необходимо проводить в режиме SPSP с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 5-10 см. Н₂О, либо PSV. Данная поддержка проводится только при наличии специального оборудования.

Использование высокочастотной ИВЛ через маску в режиме дыхательного комфорта допустимо только врачом анестезиологом-реаниматологом. Данный вид поддержки нельзя применять при: остановке дыхания, нестабильной гемодинамики, риске аспирации, избыточной бронхиальной секреции, нарушении сознания. При проведении процедуры необходимо осуществлять мониторинг жизненно важных функций организма, проводить контроль за комфортом пациента, дискомфортом от маски и степенью дыхательной недостаточности.

6. При осмотре терапевта (желательно оценка функции внешнего дыхания – прежде всего ЖЕЛ) обратить внимание на данные аускультации, рентгенографии грудной клетки.

7. При выявлении пневмонии информировать врача акушера-гинеколога об опасности повреждения плаценты, угрозе гипоксии плода и неблагоприятного исхода для женщины при беременности.

8. При положительных данных пунктов 3, 4, 5 необходимо проведение респираторной поддержки и анестезии для обеспечения оперативного родоразрешения. Для этого проводится интубация трахеи и нейровегетативная защита (НВЗ).

9. НВЗ проводится введением тиопентала натрия с помощью инфузомата, так же необходимо введение бензодиазепинов, анальгетиков. Миорелаксанты вводятся только для интубации. При проведении НВЗ после операции для достижения полного комфорта вентиляции (отсутствие сопротивлений аппарату, самостоятельных вдохов на фоне ИВЛ) используется: тиопентал натрия в дозе от 1-3,5 грамм в сутки, сибазон (седуксен) 5-6 раз в/в по 10мг в сутки.

ИВЛ необходимо проводить аппаратами, обеспечивающими основные принципы респираторной поддержки. Аппараты системы РО возможно использовать только в случае отсутствия выше названных аппаратов. При этом использовать ДО не выше 6 мл/кг, применять ПДКВ только используя водный затвор. Режим ПДКВ использовать согласно концепции оптимального ПДКВ: когда кислородный транспорт оптимален для обеспечения адекватной оксигенации легких.

Для респираторной поддержки необходимо использовать: ДО не выше 6-8 мл. на кг, МОД по уровню РаСО₂ для допустимых уровней вентиляции не менее 30 и не более 50 мм Hg, пиковое давление в дыхательных путях не более 35 мм Н₂О, профиль инспираторного потока нисходящий рампообразный; фракцию О₂ в дыхательной смеси, минимально необходимую для поддержания раО₂.

Отношение вдох/выдох 1:1, 1:1,5, не инвертировать более 1,5:1. При мониторинге функции стремиться к индивидуальному выбору параметров РП в соответствии с концепцией «безопасности ИВЛ» (достаточность экскурсии грудной клетки и аускультативного проведения дыхательных шумов в легких, сатурация не менее 90%, раО₂ более 60, отсутствие нарушений гемодинамики).

НВЗ для РП необходимо проводить в указанных режимах до улучшения показателей газов крови при снижении FiO2 до 0,4, регрессе пневмонии.

При улучшении клинических и лабораторных данных, инструментальных данных осуществлять перевод в режим вспомогательной респираторной поддержки с использованием режимов вентиляции SIMV, PS, SPAP.

Перевод на самостоятельное дыхание проводить строго через режим SPAP.

Экстубация возможна только при отсутствии пневмонии или при минимальных изменениях в легких, активной экскурсии грудной клетки, ясного сознания, активных движений в конечностях, состоянии не менее 12 баллов по шкале Глазго.

Противопоказанием к отлучению от респиратора являются: нестабильная гемодинамика (например потребность в вазопрессорах более 5мкг/кг в мин), гипертермия выше 38, РаО₂ меньше 60, наличие метаболического ацидоза, низкий темп диуреза.

При всех вариантах отмены РП раО₂ должно быть не ниже 35, FIO₂ не более 0,4.

10. Для инфузии необходимо использовать крахмал 130/0,4 до 500-1000 мл в сутки.

11. 2-3 раза в сутки необходимо оценивать АВС, при АВС меньше 90 сек – использовать крахмал 130/04, при АВС больше 120 - использовать СЗП.

12. При показателях гемоглобина 70 Г/Л или гематокрите ниже 30, производить переливание эритроцитарной массы.

Ежедневно (через день) оценивать уровень тромбоцитов, фибриногена, альбумина. При снижении альбумина до 40 и ниже необходимо назначать дробно малые дозы медленно раствора Альбумина.

14. Не применять дицинон, этамзилат в виду опасности капиллярного артериального тромбоза сосудов легких.

15. Метилпреднизолон 500-1000 мг в сутки.

16. Ведение сурфактанта, первая доза должна быть введена в первые 24 часа от момента снижения РИ до 200 и ниже.

При развитии острой дыхательной недостаточности (HbO₂ < 92-93%, индекс оксигенации (ИО) ниже 300 мм.рт.ст.) необходимо немедленно переводить больного на «жесткие» параметры ИВЛ (высокое пиковое давление на входе и высокое ПДКВ 14-20 см Н₂О). До и после введения сурфактанта необходимо проводить маневр «открытия» легких, чтобы препарат попадал в невентилируемые участки легочной паренхимы. После однократного введения препарата и положительной динамики газов крови и рентгенологической картины прекращение введения сурфактанта приводит к возврату критического состояния. Необходимо вводить препарат 2 – 3 – 4 раза до выхода больного на приемлемые показатели газообмена (насыщение HbO₂ – 97-98% при FiO₂ < 50% или ИО > 300 mm.Hg). Несмотря на выход из критического состояния больные длительно (до двух недель) находятся на ИВЛ с постепенно снижающимися параметрами вентиляции. Необходимо проводить ИВЛ с высоким ПДКВ до 2 недель (рекомендации больницы им Боткина.

17. Адекватное зондовое питание 20-35 ккал на кг в сутки, предпочтение отдавать специализированным смесям (Нутрикомп пульмо, Нетриен пульмо , со смещенным каллоражом в сторону жиров). Желательно использование 3- омега жирных кислот.

18. Ежедневно (через день) оценивать СРБ, один раз в три дня -прокальцитониновый тест.

19. При выраженной гипоксии и анемии возможно применение перфторана: 100 мл капельно.