Профилактика сахарного диабета

Выделяют первичную и вторичную профилактику сахарного диабета. Первичная профилактика - предупреждение сахарного диабета может проводиться путем изменения стиля жизни и устранения факторов риска по сахарному диабету и профилактическими мероприятиями только у отдельных лиц или в группах с высоким риском по сахарному диабету в будущем. Вторичная профилактика - предупреждение осложнений сахарного диабета - это ранний контроль заболевания, предупреждающий его прогрессирование, и сохранение стойкой компенсации сахарного диабета, предотвращающее развитие осложнений.

Для предотвращения инсулинзависимого сахарного диабета можно использовать первичную профилактику у генетически предрасположенных к сахарному диабету родственников первой степени родства (включая здоровых однояйцевых близнецов) и очень раннее внедрение строгого контроля за компенсацией впервые выявленного сахарного диабета.

Первичная профилактика у родственников больных СД 1 основана на HLA-типировании, что дает возможность определить, кто из них предрасположен к болезни. У родственников с одинаковыми с больными диабетом гаплотипами HLA необходимо проводить систематический контроль углеводного обмена, содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови, одновременно им назначают физиологическую диету с ограничением легко усваиваемых углеводов, дозированные физические нагрузки. Возможно определение и других маркеров СД 1, титра антител к антигенам островка поджелудочной железы. Можно использовать показатели гликозилированного гемоглобина и С-пептида; снижение концентрации последнего натощак может свидетельствовать о нарушении секреторной функции бета-клеток.

Второй путь, используемый в профилактике ИЗСД, раннее вмешательство в иммунопатогенез у впервые выявленных больных. На сегодняшний день используют антиоксиданты, никотинамид, амминогуанидин, иммуномодулятры ( глюкокортикоиды, плазмаферез, антилимфоцитарную сыворотку, циклоспорин А, интерферон) и антиметаболиты (циклофосфамид, азатиоприн и др.). Однако, их применение в клинической практике требует дальнейших исследований. Необходим генетический скрининг и дальнейший мониторинг таких больных в ответ на различные препараты. В связи с ролью вирусов в этиопатогенезе СД 1типа предлагают вакцинацию против бетацитотропных вирусов (вирусы Коксаки В-4, краснухи и эпидемического паротита). Такая вакцинация разработана в Финляндии.

Необходим контроль за содержанием в пищевых продуктах химических соединений, таких как нитрозамины и родентициды, так как данные вещества также участвуют в патогенезе СД 1 типа.

Для замедления появления и прогрессирования поздних осложнений необходима длительная компенсация сахарного диабета. Исследование американских диабетологов, получившее название DCCT (контроль диабета и поздние осложнения) показало, что интенсивная инсулиновая терапия, позволившая почти нормализовать показатели компенсации сахарного диабета, уменьшила риск развития ретинопатии на 76 %, прогрессирование ретинопатии на 54%, развитие препролиферативной и пролиферативной ретинопатии на 47%, по сравнению с больными, получавшими традиционную инсулиновую терапию. При этом риск появления микроальбуминурии снизился на 39%, клинической альбуминурии - на 54%, нейропатии - на 60% (М.И. Балаболкин,1997).

Профилактика СД 2 типа. Факторы внешней среды нередко реализуют генетическую предрасположенность к диабету второго типа. К сожалению, до настоящего времени, нет достаточно надежных генетических маркеров СД 2.

Профилактические мероприятия должны включать следующие основные моменты.

1. Нормализация массы тела. Показано, что уже одна нормализация массы тела приводит к улучшению показателей углеводного обмена и АД.

2. Повышение физической активности. Изменение градиента поступления глюкозы в мышечную клетку при физической работе повышает чувствительность к инсулину и улучшает утилизацию глюкозы. Необходима индивидуализация физических нагрузок с учетом возраста, сердечно­сосудистых заболеваний и тренированности.

3. Регулирование диеты избыточного поступления энергии. Сокращение введения легкоусвояемых углеводов, алкоголя, насыщенных жиров - необходимое условие эффективной профилактики сахарного диабета, особенно у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и лиц с ожирением. Легкоусвояемые углеводы должны заменяться сложными углеводами и пищевыми волокнами, которые содержатся в садовых и лесных ягодах. Наиболее эффективны продукты, содержащие гуар. Доказано, что пища, содержащая волокна, предупреждает развитие сахарного диабета у лиц с нарушенной толерантностью к углеводам, вызывает достоверное снижение гликемии и холестерина у больных сахарным диабетом.

4.Применение пероральных сахароснижающих препаратов. Их применение считается целесообразным лишь тогда, когда нарушенную толерантность к глюкозе не удается нормализовать адекватной диетотерапией.

5. Уменьшение введения насыщенных жиров с пищей. Питание с большим содержанием насыщенных жиров снижает толерантность к глюкозе и увеличивает риск развития диабета, изменяет активность микрофлоры кишечника, результатом его становится увеличение синтеза эстрогенов, что можно связать с развитием СД 2 типа.

6. Профилактическое введение витаминов. Рекомендован прием тиамина и рибофлавина для профилактики СД 2, так как уменьшение содержания этих витаминов приводит к снижению секреции инсулина.

7. Лечение артериальной гипертензии. Рекомендуется осторожно применять тиазидовые диуретики и длительно другие мочегонные препараты для лечения артериальной гипертензии у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Следует стремиться к увеличению введения калия, магния и пищевых волокон, что способствует снижению массы тела, содержания холестерина в сыворотке крови и уменьшает АД. Необходима борьба с курением. Курение способствует нарушению липидного обмена, в десятки раз увеличивает перекисное окисление липидов, которое при диабете и без того повышено. Никотин снижает действие, инсулина на ткани мишени (печень, мышцы и жировую ткань).

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. ДИАБЕТ-ШКОЛА. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИНЦИПАМ САМОКОНТРОЛЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Диспансеризация населения по сахарному диабету включает активное выявление больных сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе прежде всего в группах риска. К ним относятся: однояйцевый близнец больного сахарным диабетом; лица, у которых оба родителя больны или болели сахарным диабетом; лица, у которых один из родителей болен или болел сахарным диабетом, а по другой наследственной линии также имеются или имелись больные с диабетом; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела 4,5 кг и более, а также мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы; женщины с привычным выкидышем, многоводием или токсикозом первой половины беременности. В этих случаях проведение пробы с нагрузкой глюкозой обязательно не реже одного раза в год. Желательно ее проведение и в группах с факторами риска. Для ИЗСД факторами риска являются определенные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, Коксаки В4), токсические вещества (N-нитрозамин, родентициды, цианистые соединения, мочевая кислота); отягощенная по сахарному диабету наследственность. Для ИНСД факторами риска являются избыточная масса тела, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, атеросклероз,артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, снижение физической активности, несбалансированное питание. Выявление этих групп возможно с помощью анкетного опроса или использования автоматизированных систем.

Необходим учет больных сахарным диабетом. Каждый больной должен постоянно иметь при себе "паспорт больного сахарным диабетом". Это важно для диагностики неотложных состояний, сопровождающихся потерей сознания, кроме того паспорт дисциплинирует больного.

Амбулаторная карта должна быть маркирована. Целесообразно разделить карты больных по типам и тяжести диабета, отдельно выделив лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. При взятии на учет необходимо записать жалобы и анамнез, отметить рост и массу тела, объективные данные обследования (пульс, АД), данные ЭКГ; необходима консультация окулиста (определение остроты зрения, внутриглазного давления, осмотр переднего отрезка глаза, прямая офтальмоскопия с обязательным расширением зрачка) и невропатолога. В карту вносят показатели гликемии натощак и через 2 часа после еды (желательно гликемический профиль), холестеринемии, общего анализа крови и мочи, глюкозурии. Детальный осмотр стопы дополняется реографией, необходима рентгенограмма грудной клетки, определяется гликозилированный гемоглобин.

Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом, его периодичность зависит от течения и тяжести диабета. Постоянными консультантами остаются невропатолог, офтальмолог, терапевт. При беременности больную наблюдают совместно с акушером-гинекологом.

Следующим мероприятием является обучение больных методике самоконтроля, медицинское просвещение их семей и медицинских работников. Это является основой поддержания стойкой компенсации сахарного диабета. предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности. Необходимо укреплять связи между профессионалами и обществами больных сахарным диабетом по принципу "Единая команда", реализуя тезис проф. Я.Жервеля - "Вместе мы сильнее". (А.Аметов 1997)

Индивидуальное и групповое обучение больных проводится в диабет-школах эндокринологических центров, возможно в поликлиниках по месту жительства. Групповое облучение более эффективно, поскольку общение больных друг с другом, обмен опытом, сопереживание вносит эмоциональный компонент и повышает ответственность больного за овладение навыками самоконтроля. В проведении занятий принимают участие эндокринолог, медицинские сестры, диетолог, лаборант и при необходимости врачи других специальностей. Программа включает в себя практические занятия, больные должны усвоить основные сведения о клинических проявлениях различных типов сахарного диабета, факторах риска сосудистых осложнений, основных проявлениях кетоацидоза и гипогликемии, знать об осложнениях диабета, препаратах, применяемых для его лечения, сроках действия инсулина, максимальном действии препаратов, которые они используют, уходе за ногами с целью предотвращения «стопы больного диабетом», уходе за полостью рта, общегигиенических установках, все о диете и роли физических упражнений. Больных учат правильно вводить препараты инсулина и пользоваться средствами контроля за содержанием сахара в крови и моче, определять содержание ацетона в моче. На занятиях больные и члены их семей должны рассмотреть вопросы профессиональной ориентации, показания к прививкам различных инфекций у детей, возможность беременности при диабете, организацию правильного отдыха. Обучение больных необходимо рассматривать как необходимую часть их лечения. В процессе обучения возможно использовать различные демонстрационные материалы, на занятиях по диете сообщают различные кулинарные рецепты, используют счетчики рационального питания или компьютеры. Больному рекомендуют вести дневник, куда регулярно заносятся данные о дозе инсулина или пероральных сахароснижающих средств, показатели гликемии и глюкозурии, массы тела, состав диеты, сопутствующие заболевания, травмы. На практических занятиях по инсулинотерапии больному необходимо объяснить важность точного дозирования инсулина, соблюдения асептики и антисептики. Больной должен уметь пользоваться инсулиновыми шприцами. Чаще они бывают на 40-100 ед. Сейчас используют одноразовые пластиковые шприцы с несъемной иглой "Microfme", шприц-ручки типа "Novopen", "Optipen". Они используются со специальными пенфильными инсулинами активностью в 100 ед.

Больной должен сам уметь определить содержание сахара в крови с помощью тест-полосок: визуального типа "Глюкохром Д", "Supreme", которые в течение 1-1,5 мин. позволяют определить сахар крови или с помощью глюкометров типа "диаксон", "One touch". При уровне сахара крови свыше 13 ммоль/л следует проверить мочу на ацетон с помощью тест-полосок для определения ацетона. Больной также должен определять содержание сахара в моче с помощью тест-полосок. При хорошей компенсации диабета цвет полоски не изменяется. На цифровой шкале полосок отмечен уровень сахара в моче от 0,1-5%. Больных обеспечивают соответствующей литературой, которая необходима для справок. Самоконтроль позволяет больному самому оценить компенсацию диабета и тем самым внести совместно с врачом, а иногда самостоятельно поправки в лечении. Основной задачей обучения больных система самоконтроля является достижение стойкой компенсации сахарного диабета.

Необходимо разобрать лечение, прогноз и трудоспособность конкретного больного, а также при различных типах сахарного диабета.