Острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – быстрое прекращение (в течение нескольких часов или дней) выделительной функции почек чаще всего вследствие ишемического или токсического повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови продуктов, в норме удаляемых из организма с мочой.

Острая почечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста является второй по значимости (после старческого пиелонефрита) проблемой гериатрической нефрологии. Возникновение ОПН резко ухудшает прогноз большинства из вызывающих ее заболеваний.

Этиология и патогенез

Причины возникновения острой почечной недостаточности многочисленны и разнообразны.

Выделяют три группы причин, вызывающих ОПН:

1) преренальные (заболевания сердечно-сосудистой системы (включая и хирургическую патологию сосудистой системы), инфекционные воспалительные процессы, опухолевые и неинфекционные воспалительные процессы хирургического профиля);

2) ренальные (гломерулонефрит, острые атаки пиелонефрита с явлениями септицемии);

3) постренальные (мочекаменная болезнь, сопровождающаяся обструкцией мочевых путей, опухоли мочеточника и мочевого пузыря).

ОПН может возникать на фоне другой органной недостаточности, что особенно характерно для старческой патологии.

Острая почечная недостаточность характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающих остро.

Различают четыре стадии ОПН: начальную, олигурическую, диуретическую, восстановления.

Первая стадия, начальная, соответствует началу повреждения почечной ткани. Важность этой стадии заключается в том, что немедленные вмешательства могут привести к обратному развитию изменений почечной паренхимы и предотвращению дальнейших нарушений функции почек.

В олигурическую стадию, которая продолжается от 8 до 14 дней, образование мочи значительно снижается (менее 400 мл в сутки). В норме процесс старения сопровождается снижением способности нефронов концентрировать мочу, поэтому у пожилых людей возможно нарушение функции при большем объеме суточной мочи (600-700 мл). Выраженность азотемии, возникающей в эту стадию, в значительной степени зависит от количества мочи и интенсивности катаболизма белков.

Диуретическая стадия обычно продолжается около 10 дней и отражает восстановление нефронов и их способности выделять мочу. Эта стадия протекает на фоне неполного восстановления функции нефронов, поэтому азотемия все еще сохраняется.

Стадия восстановления отражает улучшение функции почек и может продолжаться до 6 месяцев. В последнюю очередь восстанавливается способность почек концентрировать мочу. Часто впоследствии сохраняется некоторое нарушение функции почек.

Клинические проявления

Течение и клинические проявления ОПН у лиц старших возрастов прямо зависят от причины, вызвавшей ее. Определенное влияние на клинические проявления имеют и особенности функционирования старческой почки, обусловленные предшествующими инволютивными изменениями.

Клинические проявления ОПН могут отсутствовать в течение недели после повреждающего воздействия. Симптомы ОПН появляются, как правило, внезапно, и состояние пациента становится критическим. Возникают нарушения регуляции водно- электролитного и белкового обмена с последующей полиорганной недостаточностью.

Таблица 5.6.7

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Патофизиология	Показатели	Симптомы
ОЛИГУРИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
Нарушение экскреции продуктов обмена веществ	Повышение уровня мочевины и креатинина в крови	Уремический синдром: Анурия Тошнота, рвота Анорексия Сонливость Спутанность сознания Кома Желудочно-кишечное кровотечение Тремор Перикардит
Нарушение регуляции уровня электролитов	Гиперкалиемия Гипонатриемия Ацидоз	Тошнота, рвота Аритмия Дыхание Куссмауля Сонливость Спутанность сознания Кома
Нарушение экскреции жидкости	Перегрузка жидкостью Гиперволемия	Суточный диурез менее 400 мл Отеки Увеличение массы тела на 1 кг соответствует задержке 1 л жидкости Сердечная недостаточность Отек легких Артериальная гипертензия
ДИУРЕТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
Увеличение образования мочи	Гиповолемия Потери натрия Потери калия	Количество мочи до 4-5 л в сутки Гипотензия Тахикардия
Медленное повышение экскреции продуктов обмена веществ	Постепенное возвращение к норме высокого начального уровня остаточного азота мочевины	Улучшение функции нервной системы Восстановление сознания