Роды в переднем виде лицевого предлежания по спинке не идут!

4. Пособие по защите промежности при головном предлежании плода.

Цель пособия: предотвратить родовой травматизм матери и плода.

Выполняется при доношенной беременности, акушеркой. При головном предлежании – это помощь при извлечении головки и плечиков. наружные половые органы обрабатываются йодонатом. Акушерка моется на операцию, стоит справа от роженицы.

Пособие начинаем оказывать с момента прорезывания головки.

1-й момент – препятствие преждевременному разгибанию головки, быстрому ее продвижению по родовым путям. Смысл: 1) головка должна прорезаться своим малым косым размером; 2) чем медленнее идет прорезывание, тем лучше растягивается промежность. Оказывается во время схватки ладонной поверхностью пальцев левой руки (далее подушечками ладоней).

2-й момент – выведение головки из вульварного кольца вне потуг. Как только заканчивается схватка, двумя пальцами сводим вульварное кольцо на 1-2 мм. Делаем 1-2 движения, иначе промежность отечет. Проводим на начальном этапе - пока промежность не растянулась достаточно.

3-й момент – уменьшение напряжения промежности в области спайки путем занятия тканей с больших половых губ. Производим в сочетании с 1-м моментом. Схватка + потуга – 1 + 3, вне потуги – 2. Проводим 1 и 3 моменты до образования точки фиксации, о чем говорит:

• максимальное растяжение вульварного кольца

• рождение теменных бугров

• расстояние от проводной точки до лона – указательный палец.

С этого времени – 4-й момент – регулирование потуг. Просим женщину не тужиться, а продышать схватку. Руки акушерки – по бокам вульварного кольца, делаем легкие качательные движения (вверх-вниз) и задаем головке тенденцию к разгибанию.

5-й момент – головка повернулась к бедру матери. Руки накладываем на щечно-височные области; во время схватки головку направляем книзу и кзади, пока не родится верхнее плечико до 1/3 (профилактика перелома ключицы), а затем - одной рукой головку отклоняем кверху и кпереди, а второй - защищаем заднюю спайку и выводим плечико – заднее до верхней трети. Затем пальцы вводим подмышки и просим женщину потужиться, а сами не тянем.

5. Особенности биомеханизма родов при часто встречающихся формах анатомически узкого таза

5.1. Поперечносуженный таз.

Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутствии признаков клинического несоответствия обычно не отличался от такового при нормальном тазе. Однако, при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых диаметров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного диаметра, нередко образуется высокое прямое стояние головки, которое для данной формы таза является благоприятным. Следует подчеркнуть, что высокое прямое стояние головки плода является благоприятным не для всех форм поперечносуженного таза, а только для тех, когда величина истинной конъюгаты, прямых диаметров широкой и узкой части полости малого таза больше нормы.

Наиболее характерным механизмом родов для поперечносуженного таза является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов, находящийся в косом размере, смещается кзади, а головка находится в состоянии некоторого сгибания. Подобный механизм родов при нерезко выраженных степенях клинического несоответствия способствует преодолению головкой препятствия со стороны таза.

Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается и в таком состоянии (стреловидный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается так, как при переднем вида затылочного предлежания.

Если затылок обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180 градусов обычно происходит в полости таза, и она рождается в переднем виде. При высоком прямом стоянии головки (затылок обращен кзади) нередко появляются признаки клинического несоответствия, что при жизнеспособном плоде является показанием к кесареву сечению.

5.2. Общеравномерносуженный таз.

Особенности биомеханизма родов.

Головка устанавливается в плоскости входа стреловидным швом в косом размере, противоположном позиции плода. В этом случае бипариетальный размер (малый косой) уместится в одном косом размере, а большой поперечный – в другом косом. Максимальное сгибание головки уже происходит в плоскости входа. Благодаря этому головка проходит узкое место таза своим наименьшим размером – от подзатылочной ямки до середины большого родничка – 31 см. Малый родничок опускается, становится проводной точкой, располагается на проводной оси таза. При переходе из плоскости широкой в плоскость узкой части малого таза происходит правильная ротация головки затылком к лону на угол 45. Область подзатылочной ямки на момент не может вплотную подойти к лону, так как лонный угол узкий. Поэтому головка устремляется в сторону промежности и сильнее давит на мягкие ткани – передняя стенка влагалища, клитор, уретра. Возможны глубокие разрывы. Поэтому обязательно производится эпизиотомия ( в плане ведения родов). В это время плечики, пройдя плоскость входа в косом размере, одноименном позиции, опускаются в полость, в месте перехода из широкой части в узкую – их внутренний поворот + наружный поворот головки. В плоскости выхода плечевая линия – в прямом размере.

Таким образом:

1. в плоскости входа головка стреловидным швом – в косом размере, противоположном позиции, большой поперечный - в другом

2. максимальное сгибание – уже в плоскости входа, малый родничок – проводная точка, по проводной оси таза

3. точка фиксации – подзатылочная ямка

4. прорезывается окружностью – размер ниже малого косого (31 см) – между серединой большого родничка и подзатылочной ямкой

5. родовая опухоль – малый родничок + предлежащая теменная кость

6. конфигурация головки – долихоцефалическая (как огурец).

Моментов биомеханизма – 4:

1. максимальное сгибание головки

2. внутренний поворот ее

3. разгибание головки

4. внутренний поворот плечиков и наружный – головки.

5.3. Простой плоский таз.

Особенностью биомеханизма родов при простом плоском тазе является длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание ее, вследствие чего в наиболее узкую часть входа, головка проходит своим самым малым размером (малым поперечным, равным 8,5 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие ее стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки - асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям - сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой переднетеменная кость. стреловидный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

5.4. Плоскорахитический таз.

Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз. Головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

При плоскорахитическом тазе имеются свои особенности биомеханизма родов - длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.