3. Биомеханизмы родов при головных предлежаниях плода.

3.1. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода.

В переднем виде затылочного предлежания роды идут в большинстве случаев.

Моменты биомеханизма:

1. Сгибание головки

2. Внутренний поворот головки

3. Разгибание головки

4. Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки

Виды движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути

1. Поступательное (основное)

2. Сгибание

3. Вращение вокруг продольной оси

Все они совершаются в комплексе, но в каждой плоскости преобладает какой-либо. Смысл – головка старается пройти своим наименьшим размером в наибольшем размере каждой плоскости таза – малого.

Головка вставляется в плоскости входа в малый таз стреловидным швом в поперечном или, реже, слегка косом размере в состоянии умеренного сгибания. В плоскости входа начинается 1-й момент биомеханизма родов – сгибание головки (т.к. плоскость входа – это первое препятствие в родах, а на плод действуют изгоняющие силы – схватки). Подбородок приближается к грудке, малый родничок опускается ниже большого, становится проводной точкой. В плоскости входа он может еще не располагаться по проводной оси таза, а быть ближе к костям таза, но чем ближе к плоскости выхода, тем более малый родничок стремится расположиться по проводной оси таза (в плоскости выхода – по ней – первым рождается). Пройдя плоскость входа, головка опускается в плоскость широкой части малого таза и стреловидный шов расположен так же как в плоскости входа (нет препятствий). В месте перехода из широкой части в узкую часть полости начинается 2-й момент биомеханизма – внутренний поворот головки. Происходит правильная ротация – затылком к лону. В плоскости узкой части стреловидный шов – в косом размере, противоположном позиции плода. В плоскости выхода головка стреловидным швом – в прямом размере плоскости выхода (малый родничок к лону). Поворот, таким образом, происходит на 90. В плоскости выхода головка плода – и он сам еще некоторое время совершают поступательные движения, пока не образуется точка фиксации (гипомохлион – точка на головке вокруг которой последняя, упершись в симфиз, совершает вращение – разгибания при затылочных предлежаниях (сгибание при лицевых). Точкой фиксации является подзатылочная ямка (преждевременно разогнуться головке мешает симфиз, а чтобы это произошло – разгибание, необходимо чтобы лонный угол был тупой). Из вульварного кольца показывается: теменные бугры – темя – лоб – лицо. В это время плечики, пройдя плоскость входа в косом размере, далее опускаются в широкую часть, в плоскости узкой части начинается их поворот, так, что в плоскости выхода они – в прямом размере. Поворот плечиков передается родившейся головке, лицо плода – к бедру матери противоположному позиции плода.

Таким образом:

Проводная точка – малый родничок.

Точка фиксации – подзатылочная ямка.

Конфигурация головки – долихоцефалическая.

Родовая опухоль – в области затылка, ближе к малому родничку, больше на

предлежащей теменной кости (той, что ближе к лону).

Головка прорезывается – малым косым размером.

Причины совершения механизма родов.

1. Сгибание. По Крассовскому – головка плода это неравномерно-плечий рычаг, потому, что позвоночник плода соединяется с головкой эксцентрично, ближе к затылку, в связи с чем большая часть изгоняющих сил сосредоточена на коротком плече – затылке плода. В то же время лицевая часть плода встречает сопротивление со стороны безымянной линии. Возникают 2 противодействующие силы – на затылок сверху вниз, 2-я задерживает часть головки – лоб, не позволяя ему опускаться за затылком. Поэтому затылок во входе и далее глубже.

2. Внутренний поворот. Это взаимодействие мягких тканей выстилающих таз и плода. Головка плода охватывается составляющими малый таз и как бы скользит по системе наклонных плоскостей, приспосабливаясь своими размерами – наименьшими – к наибольшим размерам малого таза.

3. Разгибание. Противодействие 2-х сил: 1 – схватка – передняя брюшная стенка + диафрагма; 2 – мышцы тазового дна.

4. Наружный поворот головки – из-за поворота плечиков. Плод живой испытывает трудности, находится в состоянии гипоксии – движется сам.

3.2. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Моменты:

1 – сгибание головки

2 – внутренний поворот головки

3 – дополнительное сгибание головки

4 – разгибание головки

5 – внутренний поворот плечиков, наружный головки

Головка вступает в плоскость входа в поперечном размере – сагительным швом, чаще слегка в косом с тенденцией к заднему виду (малый родничок обращен к крестцу). Здесь происходит 1-й момент биомеханизма родов – сгибание головки. Подбородок опускается к грудке, малый родничок – ниже большого. Он становится проводной точкой. Головка, пройдя плоскость входа, опускается в широкую часть полости малого таза. Стреловидный шов располагается так же, как и в плоскости входа.

При переходе из широкой части в узкую начинается 2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Происходит неправильная ротация – малый родничок обращен к крестцу. Проводной точкой становится середина расстояния между большим и малым родничком – она – до – конца. В плоскости узкой части м алого таза стреловидный шов – в косом размере, соответственно позиции плода. В плоскости выхода стреловидный шов – в прямом размере, большой родничок – у крестца (угол поворота 45).

При переходе из плоскости узкой части в плоскость выхода происходит 3-й момент биомеханизма родов – дополнительное сгибание головки. Образуется 1-я точка фиксации – передняя граница волосистой части головки. Головка упирается ею в лонную дугу, в схватку рождаются теменные бугры. Подзатылочная ямка подходит к верхушке крестца – 2-я точка фиксации. Происходит 4-й момент биомеханизма родов – разгибание головки и рождение лба, личика плода. В это время плечики, пройдя плоскость входа в косом размере, далее опускаются в широкую часть, в плоскости узкой части начинается их поворот, так, что в выходе они – в прямом размере. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке. Личико плода поворачивается к бедру матери, противоположному позиции.

Таким образом:

Проводные точки – 1 – малый родничок – до перехода из широкой части

в узкую

- 2 – середина расстояния между большим и малым

родничками – с началом внутреннего поворота

головки и до конца биомеханизма.

Точки фиксации – 1 – передняя граница волосистой части головки

- 2 – подзатылочная ямка.

Конфигурация головки – долихоцефалическая.

Родовая опухоль – на затылке, ближе к малому родничку, больше на

предлежащей теменной кости (та, что ближе к лону).

Прорезывание – идет средним косым размером – 33 см.

3.3. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода.

Биомеханизм родов состоит из 5 моментов:

1. разгибание головки

2. внутренний поворот головки

3. сгибание головки

4. разгибание головки

5. внутренний поворот плечиков, наружный – головки.

Головка вставляется в плоскости входа в малый таз стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду в состоянии легкого разгибания. В плоскости входа в малый таз происходит 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки. Большой родничок опускается ниже малого и становится проводной точкой – опускается темя. Пройдя плоскость входа, головка опускается в плоскость широкой части малого таза. Стреловидный шов – так же. В месте перехода из плоскости широкой части в узкую происходит 2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Происходит неправильная ротация головки затылком к крестцу. Поворот завершается в плоскости выхода малого таза – стреловидный шов в прямом размере, затылок у крестца. После образования 1-й точки фиксации (из вульварного кольца – часть лба, кожа его) – надпереносья, происходит сгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов; из вульварного кольца показываются верхняя часть лба и теменные бугры. Образуется 2-я точка фиксации – затылочный бугор, головка разгибается вокруг нее – 4-й момент биомеханизма родов, рождаются нижняя часть лба и личико.

Таким образом:

Точки фиксации – 1 Проводная точка – большой родничок.

- надпереносье

2 – затылочный бугор.

Конфигурация головки – брахицефалическая (башенный череп)

Родовая опухоль – на большом родничке + предлежащей теменной кости

Прорезывающая окружность – прямой размер, 34 см.

Внутренний поворот головки происходит в месте перехода из плоскости широкой части в узкую часть.

Роды возможны, если:

1. есть полное соответствие головки и таза

2. хорошая родовая деятельность

3. хорошая конфигурация головки

Диагностировать переднеголовное предлежание можно путем влагалищного исследования – открытие должно быть не менее 4-5 см.

Осложнения родов:

• затяжные роды

• вторичная слабость

• разрывы промежности

• кровоизлияния в мозг

• ущемление передней губы шейки матки

• кровотечение в 3-м и послеродовом периоде.

3.4. Биомеханизм родов при лобном предлежании плода.

Это временное состояние при переходе в лицевое предлежание плода.

Биомеханизм родов состоит из 5 моментов.

1. разгибание головки (средняя степень)

2. внутренний поворот головки

3. сгибание головки

4. разгибание головки – небольшое

5. внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Головка вставляется в плоскости входа в малый таз лобным швом в поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду. В плоскости входа происходит 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки в средней степени. При переходе в плоскость широкой части полости головка резко конфигурируется, совершает поступательное движение. Ближе к плоскости выхода малого таза происходит 2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Происходит ее направленное вращение – ротация, затылком к крестцу. В плоскости выхода лобный шов – в прямом размере. Образуется 1-я точка фиксации – верхняя челюсть подходит под лонную дугу. Из вульварного кольца виден весь лоб. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов, из вульварного кольца показываются теменные бугры, затылок. Под верхушку крестца подходит затылочный бугор – образуется 2-я точка фиксации, происходит легкое разгибание головки – 4-й момент биомеханизма родов. Из вульварного кольца показываются нос и подбородок. В это время плечики, пройдя плоскость входа в малый таз в косом размере, опускаются в полость, в месте перехода в узкую часть совершается их внутренний поворот – 5-й момент биомеханизма родов. В плоскости выхода малого таза плечики – в прямом размере.

Таким образом:

Проводная точка – область лба ближе к корню носа

Точки фиксации – 1 – верхняя челюсть, 2 - затылочный бугор

Родовая опухоль – на лбу

Конфигурация головки – как треугольник с верхушкой у лба

Прорезывающая окружность – средняя между прямым и большим косым

размерами линия между верхней челюстью и затылочным

бугром, по окружности – 35 см.

Условия, при которых роды идут:

1. недоношенный, маленький плод

2. емкий таз

При доношенной беременности роды закончиться через естественные родовые пути не могут.

Осложнения родов:

1. длительные роды

2. слабость родовой деятельности

3. разрыв промежности, матки

4. пузырно-влагалищные свищи

5. асфиксия плода.

3.5. Биомеханизм родов при лицевом предлежании плода.

Лицевое предлежание – максимальная степень разгибания. Такое, при котором через плоскости малого таза проходит лицо.

Моменты:

1. разгибание головки

2. внутренний поворот головки

3. сгибание головки

4. внутренний поворот плечиков, наружный – головки.

В плоскости входа головка лицевой линией вставляется в поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду. В плоскости входа – 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки, проводной точкой становится подбородок, далее головка проходит плоскость широкой и узкой части полости.

2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки происходит на тазовом дне (поворот + врезывание происходят одновременно). Происходит правильная ротация головки – подбородок плода обращен к лону. В плоскости выхода – лицевая линия в прямом размере. Когда формируется точка фиксации – подъязычная кость, вокруг нее происходит сгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов. Из вульварного кольца последовательно появляются - подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. В это время плечики плода, пройдя плоскость входа в косом размере, одноименном позиции, до плоскости узкой части – 4-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот головки. Головка поворачивается к бедру, противоположному позиции лицом. Позиция плода - по спинке, вид – по подбородку. Сердцебиение плода выслушивается лучше там, где грудка плода.

Таким образом:

Проводная точка – подбородок

Родовая опухоль – нижняя половина лица – подбородок, губы:

1 позиция – правая, 2 позиция - левая

Головка плода вытянута в сторону малого родничка

соответственно линии головной кривизны.

Конфигурация головки – резкая долихоцефалическая

Точка фиксации – подъязычная кость

Прорезывающая окружность – отвесный размер.

Осложнения родов:

1. раннее и преждевременное излитие вод

2. выпадение пуповины

3. слабость

4. разрывы промежности, матки, мышц тазового дна

5. эндометрит

6. асфиксия плода, нарушения мозгового кровообращения.

Передний вид плода в лицевом предлежании по подбородку – это задний вид по спинке. Смена ориентиров предложена Малиновским и Феноменовым, для того, чтобы все задние виды выделить (для родов это плохо).