УО «Витебский государственный медицинский университет»

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Заведующий кафедройАдаскевичВ.П.

ПреподавательКатинаМ.А.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Рубченко Ивана Юрьевича, 20.07.2003г.р., 9 лет

Клинический диагноз: дерматофития зоонозная. Микроспория гладкой кожи с поражением пушковых волос;

осложнения: нет;

сопутствующие: нет.

ДАТА КУРАЦИИ 30.10.2012.

Куратор: студент (ка) 39группы 4 курса лечебного факультета

Сачковская А.В.

Проверил преподаватель _______________________________________

Оценка ___________________ _______________________________

Подпись, И.О. Фамилия преподавателя

1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество больного Рубченко Иван Юрьевич Дата рождения, возраст 20.07.2003, 9 лет. Место жительства г.Витебск, ул. Шумилинская д.14, кВ.47. Дата поступления в клинику 26.10.2012 Дата выписки (окончания курации) 2.11.2012

2. Жалобы больного

Больной предъявлял жалобы на наличие высыпаний на внутренней поверхности предплечья, на лице возле правого уха и в области подбородка, на животе, на наружной поверхности правого и левого бедер. Высыпания сопровождались зудом.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным 2 месяца с 17.10.2012г., когда впервые появился эритематозно-сквамозный очаг округлой формы с четкими границами, локализованный на внутренней поверхности предплечья правой руки. Высыпания сопровождались слабым зудом.

Начало своего заболевания больной связывает с тем, что играл с бездомным котом, от которого мог заразиться.

За медицинской помощью обратился 21.10.2012 в поликлиническое отделение «УЗ» ВОККВД, откуда был направлен в кожное отделение «УЗ» ВОККВД.

Первый эритематозно-сквамозный очаг округлой формы с четкими границами появился на внутренней поверхности правого предплечья, затем появились очаги на лице возле правого уха и в области подбородка, на животе, на наружной поверхности правого и левого бедер.

4. История жизни

(anamnesis vitae)

Перенесённые заболевания: вирусные.

Перинатальный, дошкольный и младший школьный периоды: без особенностей.

Семейный анамнез не отягощен.

Образование: учится в ГУО «Суйковская средняя школа», в 4-ом классе. Пошел в школу в 6 лет.

Жилищные условия удовлетворительные.

Аллергический анамнез не отягощен, переливаний крови и кровезаменителей не было.

Физическая активность соответствует возрасту и полу. Интеллектуальные нагрузки умеренные.

Вредные привычки (алкоголь, курение, употребление наркотиков) отсутствуют.

5. Общее состояние

(status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: сохранено, ясное.

Температура тела: 36, 6°С.

Положение больного: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник.

Общие свойства кожного покрова:

Цвет телесный.

Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей в норме.

Интенсивности потоотделения и салоотделения умеренная.

Дермографизм – белый, появляется через 5 с, продолжительность 3 мин.

Продолжительность мышечно-волоскового рефлекса 7 с.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита.

Подкожные лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.

Шелушение, трещины, эрозии, язвы, корочки на красной кайме губ отсутствуют.

Видимые слизистые (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа, наружных половых органов и кожи перианальной области): бледно-розового цвета, влажные, энантем, налетов, эрозий, язв, корочек нет.

Волосяной покров: оволосение по мужскому типу, рост волос умеренный.

Состояние ногтей: форма правильная, ровная поверхность, прозрачные.

Состояние опорно-двигательного аппарата: мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

Состояние органов кровообращения: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется 1см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье без патологий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 72 уд./мин.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены.

А.Д. 110/75 мм. рт. ст.

Состояние органов дыхания: дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного, ритм дыхания правильный, частота в минуту – 17, глубина средняя, одышки нет. Пальпация ключиц, ребер, межреберных промежутков безболезненная. Голосовое дрожание в норме. Грудная клетка эластичная, податливая. Границы легких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствует норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет.

Состояние органов пищеварения: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресc развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра с ровной поверхностью, диаметром 2,5 см, умеренной плотности, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Нисходящий отдел поперечноободочной кишки не пальпируется.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции с ровной поверхностью диаметром 2 см, умеренной плотности, подвижная, слегка урчащая, безболезненная.

Восходящий отдел поперечноободочной кишки не пальпируется.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции диаметром 1 см, умеренной плотности, подвижный, не урчащий, безболезненный.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Поперечный отдел поперечноободочной кишки пальпируется на 2 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности с ровной поверхностью, шириной 3 см, подвижный, не урчащий, безболезненный.

Пальпация печени: нижний край печени закругленный ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация селезенки: в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, стрий не обнаружено.

Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание сохранены; сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточный, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены.