Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения больного

Задача № 34

1. Предварительный диагноз.

Ревматоидный артрит, серопозитивный (?), ранняя стадия, умеренная степень активности (III ст.), полиартрит, с поражением коленных, мелких суставов стоп, эрозивный Rg II стадии. ФК2

2. Стратегия ведения больного

СРБ, Ревматоидный фактор, исследование синовиальной жидкости, анти-ЦЦП

Режим: избегать положения сгибания в суставах конечностей и отведения кисти в локтевую сторону

ЛФК Необходимо повторно инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений.

Прекращение курения

Диета: необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбьего жира), кальция и витаминов, особенно витамина D и фолиевой кислоты.

Физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение - при небольшой или умеренной активности или в стадии ремиссии.

Консультация ортопеда для подбора ортопедических пособий (ортезы, шины для запястья; корсет для шеи, соответствующая обувь).

базисная терапия:

-метотрексат 10 мг 1 раз в неделю в/м (или в таблетках по 5 мг 2 раза через 12 часов 1 раз в неделю) (макс 25 мг/нед). Под контролем ОАК, ОАМ, биохимии крови 1 раз в две недели длительно. В случае простудных заболеваний, герпетической или вирусной инфекции прием метотрексата прекратить до полного выздоровления.

- фолиевая кислота 1-5 мг/сутки ежедневно, кроме дней приема метотрексата.

-метипред 12 мг/сутки. медленное снижение дозы по 1/4 таблетки в 10 дней. (1 таблетка в месяц). Остановиться на 8 мг/месяц. Контроль ОАК, биохимии крови 1 раз в месяц. При отсутствии метипреда заменить на преднизолон в расчете таблетка на таблетку

НПВП (при выраженных суставных болях): нимесулиды 100-200 мг/сут. (нимулид, найз, нимесил), или кетопрофены (кетонал 100-150 мг/сут), или мелоксикам (лем, мовалис, артрозан) – 7,5 – 15мг/сутки, целекоксиб (целебрекс) 100-200мг/сутки., эторикоксиб (аркоксиа) 60мг, 90мг/сутки– 7-10 дней

Местно курсами по 2-3 нед на суставы НПВП мази, гели: нимесулид гель, долобене и др. - 2-3 раза в день.

Хондропротекторы: хондроитин сульфат и т.д.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 35

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Бригада "Скорой помощи" вызвана к больному К. 45 лет. Пациент предъявляет жалобы на ощущение сдавления в левой половине грудной клетки, онемение 3-4 пальцев левой руки, чувство страха, беспокойство.

Анамнез болезни: Накануне вечером впервые пожаловался жене на дискомфорт в грудной клетке, жена дала ему таблетку валидола и 30 капель корвалола, пациент выпил еще 50 мл коньяка ("для расширения сосудов"), неприятные ощущения в грудной клетке уменьшились, пациент уснул, но около 5 утра проснулся от чувства страха и стеснения в груди.

Анамнез жизни. В 7лет - тонзиллэктомия, в 16 - аппендэктомия. Курит в течение 30 лет до 2 пачек сигарет в день, употребление алкоголя не чаще 2 раз в неделю до 50-100 мл крепких напитков. Работает коммерческим директором крупной строительной фирмы, в отпуске не был 7 лет, спортом не занимается. В течение последних 6 месяцев при измерении АД по поводу сильной головной боли трижды отмечались эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт. ст. К врачу не обращался. Отец пациента умер в возрасте 54 лет от инфаркта миокарда, матери 72 года, страдает артериальной гипертензией.

Объективно: рост 178 см, масса тела 94 кг, телосложение пропорциональное. Испуган, напряжен. Кожные покровы бледные. ЧДД - 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, Границы сердца: правая - правый край грудины в 4 межреберье, верхняя - в 3 межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в 5 межреберье по левой срединноключичной линии. Тоны приглушены, на верхушке короткий систолический шум (2/6 баллов), не проводится. ЧСС - 98 в мин, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот безболезнен при пальпации, размеры печени по Курлову 10-8-7 см. Отеков нет.

На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 98 в мин., угол d =0 , RI + SIII= 28 мм, RaVL - 12мм, RaVL+SV3= 28 мм, RVs+SVi= 38 мм. В отведениях V3-V5 депрессия сегмента ST на 2 мм.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения больного

Задача № 35

1. Предварительный диагноз.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

2. Стратегия ведения больного:

Врач скорой помощи

Дать аспирин – разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной его еще не принимает.

При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, – морфин в/в.

При депрессиях ST или изменениях Т, при уверенности в отсутствии некардиальных

причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина

можно начать п/к введение НМГ.

Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, АГ, СН, аритмии. Принять меры к их устранению.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Электрокардиография в динамике

Эхокардиография

Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин I)

Отсроченно: коронарография, сцинтиграфия миокарда

Антиишемические препараты: БАБ начать с метопролола, пропранолола или атенолола

Нитраты

Антитромботические препараты.

Антитромбины: Гепарины (НФГ и НМГ), Прямые ингибиторы тромбина, Антитромбоцитарные средства: Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Фибринолитическое (тромболитическое) лечение?

Коронарная реваскуляризация: ЧКВ или КШ при ОКСБП ST выполняют для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти

ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 36

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная С.,25 лет поступила в отделение патологии беременности с жалобами на слабость, головокружение, одышку, снижение аппетита, извращение вкуса (ест мел, сухие макароны), сухость кожи, ломкость ногтей, появление "заед", выпадение волос.

Анамнез болезни: больной себя считает в течение 3-4-х лет, когда появились указанные жалобы, одышка усилилась в последние 6 месяцев, В момент поступления у больной прогрессирующая беременность 30 недель. Больная является беженкой из Таджикистана, питалась очень плохо (мясо 1-2 раза в неделю). В связи с резким ухудшением состояния, обратилась в районную больницу, обследовалась, ей сообщили о "плохом" анализе крови и направили в стационар с диагнозом: беременность 30 недель, анемия неясной этиологии. Анализ крови в направлении не был приведен.

Анамнез жизни: в анамнезе тяжелая физическая работа, плохое питание. Замужем с 17-летнего возраста, первая беременность двойней закончилась благополучными родами, вторая беременность - поздним самопроизвольным абортом, настоящая беременность третья. Менструации начались в 12 лет, установились не сразу, были обильными, продолжались по 7-9 дней.

Объективный статус; больная астенического телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые резко бледны, в углах рта хилезы, кожа сухая, склеры ярко голубые. Язык лакированный, ногти ложкообразные с поперечной исчерченностью, "волнистые" Пульс 95 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Левая граница сердца на I см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, Границы относительной сердечной тупости: правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - 3-е межреберье, тоны сердца приглушены, ритмичные, на всех точках, с максимумом на верхушке выслушивается систолический шум. В легких дыхание везикулярное, число дыханий 26 в минуту. Живот увеличен в объеме в соответствии со сроком беременности, печень, селезенка не пальпируются. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 37,3 С.

Результаты дополнительных методов исследования: Срочно произведен анализ крови: Эритроциты - 3,0 10¹²/л, лейкоциты - 2,4 10%, гемоглобин (HGB) - 66 г/л, гематокрит (НСТ) - 24%, средний объем эритроцита (MCV) - 68 фл., содержание гемоглобина в эритроците (МСН) - 16 пг., тромбоциты (PLT) - ПО 10%, Э-1%,П-4%, С-42%, Л-42%, М-11%.