Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения.

Задача № 29

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация, кетоацидотическое состояние.

Хронический пиелонефрит, фаза обострения.

2. Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения.

Консультации окулиста, невролога.

Инсулинотерапия в режиме малых доз (в/в), с контролем уровня гликемии каждый час.

Регидротационная терапия до 1000 мл в час, с последующим уменьшением до 300мл в час. Возможно пероральное введение жидкости. Инфузионная терапия под контролем электролитов и pH кров

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 30

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу. Постоянно находится на интенсифицированной инсулинотерапии, в настоящее время получает Хумулин NРН 16 ЕД перед завтраком и 10 ЕД перед ужином, Хумулин регуляр перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) 8/4/6 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления.

Объективно: рост – 1,70 м, масса тела – 74 кг. Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 159/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,0 х 1012/л, Нв-124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты-6,8 х 109/л, э-1%, п-3%, с-61%, л-30%, м-5%, СОЭ-16 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1030, белок 0,099 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты 3 – 4 в п/з, эритроциты 1 – 3 в п/з, бактерии (+).

Сахар мочи 16,8 ммоль/л.

Глюкоза крови натощак 14,0 ммоль/л. Суточный гликемический профиль 6.00 – 8,5 ммоль/л, 10.00 – 9,8 ммоль/л, 13.00 – 12,8 ммоль/л, 16.00 – 13,6 ммоль/л, 22.00 – 8,8 ммоль/л.

Общий белок - 62г/л, остаточный азот – 24 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л.

Глазное дно: диски зр. нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз .

2. Стратегия ведения.

Задача № 30

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация.

Диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия 2 ст, 1 степень , риск 3. Дислипидемия.

2. Госпитализация в эндокринологическое отделение для подбора режима и дозы инсулинотерапии.

Строгое соблюдение диеты с учетом хлебных единиц.

Оптимизация физической нагрузки.

Гипотензивная терапии (ингибиторы АПФ, целевые значения ниже 13/85 мм.рт.ст.)

Антиагреганты (аспирин), статины.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 31

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля - гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з.

Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л.

Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

Задача № 31

1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), тиреотоксикоз средней степени тяжести.

2. Консультация эндокринолога. Лечение в условиях эндокринологического СКАЛ.

Консультация окулиста.

Исключить поступление иода в организм, кофеин, курение, ограничить физические нагрузки.

Тиреостатическая терапия (метимазол 20-40 мг/сут) минимум год.

Б- адреноблокаторы.

Альтернатива – терапия радиоактивным иодом.

2. Стратегия ведения.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 32

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной Н, 68 лет, жалобы при поступлении: слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца.

Анамнез болезни: хронический бронхит около 15 лет. Ухудшение последние 2 года: кашель стал постоянным, наросла одышка, появились перебои в работе сердца, стали отекать ноги.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, травмы отрицает. Курит с 21 года (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не отмечает. Гемотрансфузий не было. Работал каменщиком.

Объективный статус: Состояние при поступлении тяжелое. ИМТ: 17. Выраженный диффузный цианоз кожи и видимых слизистых, набухание шейных вен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки нижних конечностей. Грудная клетка бочкообразная, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно коробочный звук. Подвижность легочных краев Д=S =2 см. ЧДД=24 в минуту в покое. Высота стояния легких над ключицами - 4 см, ширина полей Кренига - 9 см. Аускультативно дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия. Пульс 106 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, редкие экстрасистолы. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край закруглен, слегка болезненен. Размеры по Курлову 12х10х9 см. Селезенка – 6 см х 8 см по Курлову.