Параклинические исследования:

ОАК: эритроциты – 6,1Т/л, гемоглобин - 175г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 11,3 Г/л, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 21%, моноциты - 6%. СОЭ - 22 мм/ч. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,03 г/л, удельный вес – 1014, лейкоциты – 0-2-1 в п/з, эр. – 0-0-1 в п/з.

БАК: белок – 73г/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, СРБ – 5 мг/л, АСТ – 30 ед/л, АЛТ – 32 ед/л, креатинин – 110 ммоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны. Корни уплотнены, диафрагма четкая. Сердце увеличено в размерах, аорта уплотнена.

Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, много нейтрофильных лейкоцитов, эпителиальные клетки.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 116 в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы. Отклонение ЭОС вправо. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения больного.

Задача № 32

1. Предварительный диагноз.

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, III ФК, ДН III.

2. Стратегия ведения больного.

Для уточнения диагноза:

Магнитно-резонансная томография (позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ)

Радионуклидная вентрикулография (оценить фракцию выброса ПЖ. в настоящее время рассматривается как "идеальный метод" для оценки ФВ ПЖ, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных с ЛГ является отражением повышения постнагрузки)

Катетеризация легочной артерии (является методом "золотого стандарта" при постановке диагноза ЛГ, позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, легочной артерии, окклюзионное давление в легочной артерии, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции, реже – метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO2 и SvO2). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно острые пробы))

Профилактические мероприятия: Отказ от курения, исключить профессиональные вредности.

Медикаментозная терапия - терапия основного заболевания: средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, контроля за воспалением дыхательных путей и оптимизации показателей газообмена. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинергические препараты, b2-агонисты, теофиллин, ингаляционные глюкокортикостероиды, при развитии инфекционных обострений заболевания используются антибиотики.

Вазодилататоры

Сердечные гликозиды и мочегонные

Кислородотерапия

Флеботомия

Тактика врача на амбулаторном и госпитальном этапе

В большинству случаев больные с ХОБЛ первично обращаются к участковому терапевту с жалобами на кашель и одышку. При обращении такого больного участковому терапевту необходимо исключить острую патологию, такую как бронхит и пневмонию. В ряде случаев на ранних стадиях заболевания правильный диагноз выставить довольно затруднительно. Если после 7-14 дней от обращения больного не наблюдается положительной динамики, то следует отправить пациента на консультацию пульмонолога. Задачей пульмонолога на амбулаторном этапе является определение наличия и выраженности дыхательных нарушений, а также их коррекция. Основной задачей врача на амбулаторном этапе является подбор адекватной поддерживающей терапии и обеспечение регулярного диспансерного наблюдения. В настоящее время в качестве поддерживающей терапии рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды.

В случае развития обострения или при впервые выявленной выраженной симптоматике производится госпитализация больного в стационар. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар. Главной задачей врача стационара является купирование развившегося обострения заболевания и предотвращение или лечение имеющихся осложнений основного заболевания. Больному с данной патологией следует обеспечить возможность выполнения спирометрии или пикфлуометрии не реже чем 1 раз в 48 часов. В ходе госпитализации врачом стационара решается вопрос о необходимости назначения антибиотиков. Обязательным компонентом лечения должна являться адекватная противовоспалительная и бронхолитическая терапия. Также важным является установление причины развития обострения и обучения пациента с целью предотвращения подобных проблем в будущем.

Реабилитационные мероприятия

В основе реабилитации больных с ХОБЛ лежат физические тренировки. Следует отметить что основной проблемой, снижающей качество жизни у таких больных, остается выраженная одышка и низкая переносимость физической нагрузки. Для устранения данных недостатков был разработан комплекс специальных аэробных нагрузок, направленных на повышение эффектности работы опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы. Однако следует отметить, что данные меры реабилитации эффективны лишь в сочетании с адекватной медикаментозной терапией и их эффективность относительно невелика.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 33

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная Ж., 21 год, госпитализирована скорой помощью, по поводу выраженной слабости, повышения температуры тела, похудания, одышки при физической нагрузке, болей в области сердца, сердцебиения, боли в мышцах, суставах, в поясничной области, появление мочи красного цвета, сыпи на теле, тяжести в правом подреберье.

Анамнез болезни: считает себя больной около 2,5 месяцев, стала отмечать повышение температуры до 39^◦С, потливость и нарастание одышки. Периодически на теле появлялась красноватая сыпь. Последнюю неделю уменьшение количества выделяемой мочи и изменение ее окраски, боли в поясничной области. Самостоятельно принимала антибиотики - 5 дней, температура снизилась, но через несколько дней снова повысилась.

Анамнез жизни: Год назад оперирована по поводу протезирования врожденного двухстворчатого аортального клапана. 3 месяцев назад переболела ангиной.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 38,9^◦С. Кожные покровы бледные. На коже туловища и конечностей, слизистой полости рта - геморрагическая петехиальная сыпь. На конъюнктиве и переходной складке век выявляются точечные геморрагии. На ладонной поверхности пальцев рук и ног пальпируются мягкие болезненные узелки, возвышающиеся над кожей. Мелкие суставы кистей и стоп припухшие, гиперемированы, движения затруднены. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см левее среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ослабление II тона над аортой, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Экстрасистолия, ЧСС 110 в минуту, АД 140/60 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких: в нижних отделах определяется притупление легочного звука. Аускультативно – дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах - ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, болезненная при пальпации, размеры по Курлову 12х11х9 см. Селезенка – пальпируется нижний полюс, перкуторно – 9х7 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Пастозность стоп.

Параклинические показатели: ОАК: эр. - 3,1 Т/л, Hb. - 100 г/л, ц. п. - 0,8, тр. - 200 Г/л, л. - 12 Г/л, пал. - 15%, сег. - 70%, лим. - 10%, мон. - 5%, СОЭ - 40 мм/ч.

БАК: креатинин -135 мкмоль/л, мочевина -10,0 ммоль/л, АСТ - 40 Е/л, АЛТ 45 Е/л, билирубин общий- 22 мкмоль/л, прямой билирубин- 6 мкмоль/л, непрямой билирубин - 16 мкмоль/л, фибриноген - 7,8 г/л, С-реактивный белок - 36 мг/л.

ОАМ: белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры 1-2-1 в п/зр. Суточный диурез 750 мл.

ЭКГ: ЧСС 115 в минуту, суправентрикулярная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, расширение границ сердца влево.