59. Медицинское страхование.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное страхование:

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ например).

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-1.

Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда.

Среди основных функций фонда:

- Выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.

- Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.

- Контроль за рациональным использованием финансовых средств системы.

Обязательное медицинское страхование представляет собой целый комплекс договорных отношений, в которых, наряду с гражданами, участвуют страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Сложность, многосубъектность отношений затрудняет решение вопроса об ответственности за неправильное лечение пациентов. Отношения обязательного медицинского страхования представляют собой гражданско-правовой договор), разновидность договора страхования.

Так, согласно ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, с изм. от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г.) (2), медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации Согласно ст. 970 ГК РФ, правила, предусмотренные Кодексом, применяются к отношениям по медицинскому страхованию (в том числе и обязательному) постольку, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное.

Договор обязательного медицинского страхования заключают в качестве страхователя органы государственной власти и управления (для неработающего населения), работодатели, индивидуальные предприниматели и лица свободных профессий.

Страховщиком выступает страховая медицинская организация, имеющая лицензию. Согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании, страховая организация обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Это правило продублировано в п. 6 Положения о страховых медицинских организациях (3) и в Правилах лицензирования деятельности страховых медицинских организаций".Договор заключается в пользу третьего лица - застрахованного гражданина, являющегося выгодоприобретателем. .Застрахованному лицу выдается полис.

Документы:

Конституция РФ. Гражданский кодекс РФ Уголовный кодекс РФ № 1499-1 от 28.06.1991г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

№ 4015-1 от 27.11.1992г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

№ 4741-1 от 2 апреля 1993 года "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О Медицинском страховании граждан в РСФСР"(с изм., внесенными Федеральным Законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ)

№ 5487-1 от 22.07.1993г. "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"

№ 76-ФЗ от 27.05.1998г. "О статусе военнослужащих" (извлечения, определяющие порядок обслуживания военнослужащих, членов их семей, военных пенсионеров и приравненных к военнослужащим категориям граждан в ведомственных ЛПУ. и порядок оплаты оказанной мед.помощи в ведомственных ЛПУ, застрахованных в системе ОМС, не относящихся к прикрепленному контингенту ведомственных ЛПУ)

№ 145-ФЗ от 31.07.1998г. "Бюджетный кодекс Российской Федерации" (в ред. федерального закона от 26.04.2007г. № 63-ФЗ)

№ 165-ФЗ от 16.07.1999г. "Об основах обязательного медицинского страхования"

№ 178-ФЗ от 17.07.1999г. "О государственной социальной помощи"

№ 128-ФЗ от 08.08.2001г. "О лицензировании отдельных видов деятельности"

№ 129-ФЗ от 08.08.2001г. "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"

№ 15-ФЗ от 10 января 2003 года "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности""

№ 131-ФЗ от 06.10.2003г. "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

№ 122-ФЗ от 22.08.2004г. "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

№ 195-ФЗ от 25.11.2006г. "О внесении изменении в статью 6.2 федерального закона "О государственной социальной помощи"

№ 243-ФЗ от 29.12.2006г. "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007г." (в ред. Федерального закона от 13.03.2007 N 35-ФЗ. от 23.11.2007№264-ФЗ)

№ 258-ФЗ от 29.12.2006г. "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" (в ред. от 20.04.2007г. № 57-ФЗ)

№ 184-ФЗ от 21.07.2007г. "О бюджете Федерального фонда ОМС на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов" (в ред. Федеральных законов от 23.11.2007 № 265-ФЗ, от 28.02.2008 № 16-ФЗ)

№ 230-ФЗ от 18.10.2007г. "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"

№ 265-ФЗ от 23 ноября 2007 года "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый периот 2009 и 2010 годов"

Указ Президента РФ № 825 от 28.06.2007г. "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации"

№ 16-ФЗ от 28 февраля 2008 года "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов"

№ 152-ФЗ от 22 июля 2008 года "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов"

№ 184-ФЗ от 27 октября 2008 года "О внесении изменений в статью 12 Федерального закона "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов"