Раздел 1. Риски по данному виду страхования

риск: травма, болезнь либо смерть владельца

риск: судорога и впоследствии смерть субъекта

Факторы риска: случайное попадание воды в дыхательные пути, слабое физическое состояние.

Причины возникновения: ветер вызвавший волны, далеко заплыл, кончились силы, свело судорогой ногу, паника.

Последствия: смерть субъекта, физическое истощение, потеря сознания.

Страхование: медицинское страхование; страхование жизни.

11. Раздел 2

13. Заявление-анкета

ЗАЯВЛЕНИЕ

о наступлении страхового события

Я Труханова Кристина Александровна (ФИО), являясь Застрахованным лицом по Договору страхования № 65942 от «15» марта 2011г., уведомляю ЗАО «Ресо-гарантия» о наступлении следующего события:

Событие: Инвалидность Застрахованного лица / Телесные повреждения

Дата события: «10» ноября 2011 г.

Место события:

Город Сергие-Посад,поселок Богородское

Причина и обстоятельства события (что и как произошло):

1. 10 ноября 2011 года я ехала к родственникам на своем автомобиле «Renault Megane II» ,о своем приезде я предупреждалазаранее. Все было хорошо, но в 19:00 по московскому времен водитель марки «ВАЗ 2112», явно превышавший допустимую скорость,подрезала мою машинув левый бок. В следствии чего, моя машина улетела в кювет. В результате данного происшествия, я получила множественные травмы: сломала левую руку, получила черепно-мозговую травму и перелом шейки бедра,а также Переломы поперечных отростков позвонков .

Для подтверждения Страхового случая прилагаю следующие документы:

— копию Договора страхования;

— заключение/справка МСЭ о присвоении Застрахованному лицу инвалидности;

— документ, устанавливающий причину инвалидности (устанавливающий точное название заболевания или подтверждающий, что причиной инвалидности явился несчастный случай), если в качестве причины инвалидности в заключении МСЭ указано «общее заболевание», либо применена иная формулировка причины инвалидности, не позволяющая должным образом установить причину инвалидности и/или тот факт, что наступление инвалидности явилось прямым следствием несчастного случая;

— рентгенограммы (при переломах любой локализации);

— оригинал документа (Справка, Постановление, Протокол) соответствующего органа МВД, МЧС, прокуратуры, оформленный по факту происшествия, или копия документа, заверенная органом, выдавшим оригинал документа;

— справку из травмопункта или выписку (выписной эпикриз) из истории болезни, выданные медицинским учреждением, куда было доставлено застрахованное лицо для оказания первой медицинской помощи, с указанием даты обращения и поставленного диагноза/оказанной помощи;

— выписку из амбулаторной карты застрахованного лица с указанием общего физического состояния, поставленных диагнозов и дат их постановки, предписанного и проведенного лечения, заверенную подписью руководителя медицинского учреждения, выдавшего документ, и его круглой печатью;

Почтовый адрес Заявителя:

МО, г.Королев мкр Тестильщики дом 28 квартира 33

Домашний телефон (с кодом города): 8 - (495) – 515-58-87

ФИО Заявителя

Труханова Кристина Александровна/ Труханова К.А. (подпись)

Дата «13» ноября 2011 г.