- •1. Вступление
- •2. Шизофрения
- •2.1. Ургентные синдромы
- •2.2. Фебрильна шизофрения
- •2.3. Психодиагностика неотложных состояний
- •2.4. Критерии выбора терапевтических схем
- •2.4.1. Антипсихотики в Государственном реестре лекарственных средств
- •2.4.2. Эквивалентные дозы и спектр действия антипсихотических средств
- •3. Эпилепсия
- •3.1. Эпилептический статус
- •3.2. Сумеречные состояния сознания
- •4. Аффектные психозы
- •4.1. Маниакальный синдром
- •4.2. Депрессивные синдромы
- •4.2.1. Неотложная помощь, антирезистентные методы
- •4.2.2. Клініко-патогенетическая дифференциация депрессий
- •4.2.3. Разграничение наследственных и психогенных депрессий
- •4.2.4. Психодиагностика депрессий и суїцидального риска
- •5. Психогенные расстройства
- •5.1 Реактивные психозы
- •5.2. Массовые индуктируемые состояния
- •5.3. Дидактогенні реакции
- •6. Алкогольные психозы
- •7. Церебротравматичні психозы
- •8. Соматогенные расстройства
- •8.1. Симптоматические и инфекционные психозы
- •8.2. Сочетание психического и соматического заболеваний
- •9. Осложнение психофармакотерапії
- •9.1. Злокачественный нейролептический синдром
- •9.2. Острая дистония и акатизия, латентный паркинсонизм
- •9.3. Серотоніновий синдром
- •9.4. Метаболический синдром
- •9.5. Гіперпролактинемія
- •9.6. Синдромы зависимости
- •10. Отравление психотропными средствами
- •11. Правила комбинированной терапии
- •Литература
2.4. Критерии выбора терапевтических схем
Современной тенденцией в терапии неотложных состояний при шизофре-нії является применение за возможности атипичных антипсихотиків в сочетании с діазепамовими препаратами. То есть, выбор средств терапии неотложных состояний ориентирован на продолжение курсового лечения этими же пре-паратами. Адекватность выбора препаратов за спектром действия и дозированием должна предотвращать формирование затяжных резистентных состояний через недостаточность дозы, с одной стороны, и осложнений психофармакотерапії, из другого (см. розд. 9).
2.4.1. Антипсихотики в Государственном реестре лекарственных средств
В данном разделе представлены таблицы, которые на момент складывания пособия являются информативными, но в перспекттиві носят иллюстративный харак-тер. Способ регистрации препаратов и перечень зарегистрированных средств змі-нюються. Идет речь о другом - о принципе законодательно-нормативной регуляции использования психотропных средств.
Правовая основа дозирования антипсихотиків представлена в Законе
Украины "О лекарственных средствах" от 30.06.99 г. Относительно дозирований препа-ратів Закон имеет прямую действую, то есть предусматривает государственную регистрацию из по-значенням, в том числе, показаний, средних и высших доз препарата (стат-тя 9). Таким образом, законодательно устанавливаются стандарты дозирования, обоснованные лабораторными, клиническими испытаниями препарата и повсеместно принятые в международной практике. Подзаконные документы - ре-комендації, инструкции, стандарты, приказы и тому подобное - могут регламентировать дозирование лишь в пределах характеристик препарата, фік-сованих в Государственном реестре.
Такая норма закона является адекватной из научной точки зрения, поскольку именно производителем оригинального препарата осуществляются най-більш массовые клинические испытания и определяются дозы, обоснованные доказательными исследованиями. Не только этичный аспект, но и финансовые перспективы, конкуренция и сама возможность дальнейшего существования ви-робника предопределяют его достаточную объективность в этом отношении. Поэтому в достоверных дальнейших редакциях Закона дан принципиальный еле-мент по объективным причинам будет храниться.
На данное время (2010) Государственный реестр лекарственных средств Украины доступен по адресу Министерства здравоохранения http://mozdocs.kiev.ua. В табл. 4 приводятся данные о лекарственных препаратах из поточно-го Государственного реестра (дословное цитирование).
По возможности представлены оригинальные препараты (при наличии таких в реестре), поскольку в описаниях к ним содержится наиболее полная и клинически достоверная информация об этих лекарственных веществах. В инструкциях к генеричних препаратам может быть указано другие средние, высшие дозы или информация может быть неполной. То есть, в Госреестре можно встретить показатели, которые регистрируются производителями дженериків, хотя не все эти производители могут обоснованно претендовать на регламентацию дозирований. Неслучайный в описаниях дженериківо встречаются значительные отличия от доказательных рекомендаций к оригинальным препаратам.
В тех случаях, когда оригинального препарата на вітчизняно-му фармакологическому рынку не существуют, для табл. 4 выбрано препара-ти отечественного и зарубежного производства, что имеют наиболее полные инструкции и длительное время использовались в Украине, например, галоперидол производства "Richter Gedeon Ltd", Венгрия, сонапакс производства "Jelfa" Pharmaceutical Works S.A., Польша. Незаполненные ячейки таблицы свидетельствуют о том, что информация по данным вопросам в инструкциях не содержится.
Таблица 4. Нейролептики и атипичные антисихотики в Государственном
реестре лекарственных средств Украины
Международная, торговая названия препарата, производитель
|
Форма випус-ку
|
Период напівви- ведение ((Т Ѕ) |
Начальная суточная доза |
Средняя суточная доза |
Макси-мальна разовая доза
|
Макси-мальна суточная доза
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Chlorpromazine АМІНАЗИН "Здоровый 'я" м.Харків |
Табл. 0,025, 0,05, 0,1 г
|
Около 30 час.
|
25-75 мг
|
300-600 мг до 700 мг- 1,0 г
|
300 мг
|
1,5 г
|
Chlorpromazine АМІНАЗИН "Галичфарм", м.Львів |
2,5% р-н 25 мг/мл по 2 мл |
4 недели и больше
|
В/м - 25-125 мг В/в - 25-75 г (2-3 мл 2,5% раствора) |
|
В/м - 150 мг В/в - 100 мг
|
В/м - 600 мг В/в - 250 мг
|
Haloperidol ГАЛОПЕРИДОЛ "Richter Gedeon Ltd", Венгрия |
Табл. 1,5, 5 мг |
Per os 24 ((12-37) час.
|
0,0,5-5 мг, постепенно увеличивают на 0,5-2 мг (в резис-тентних случаях на 2-4 мг).
|
per os - 10-15 мг/сутки, при хронических формах шизофрении 20-40 мг/сутки, в резистентных случаях до 50-60 мг/сутки |
|
per os 100 мг
|
Haloperidol ГАЛОПЕРИДОЛ "Richter Gedeon Ltd", Венгрия |
1 мл ((5 мг) в ампу- лах |
В/м - 21 ((17-25) час. В/в - 14 ((10-19) час. |
Для купіру- вання психо- проворного возбуждения в первые дни в/м по 2-5 мг в 2-3 г. на сутки или в/в в той же дозе (ампулу следует растворить в 10-15 мл воды для инъекций) |
10-15 мг/сутки
|
|
100 мг
|
Flupenthixol ФЛЮАНКСОЛ "H.Lundbeck A/S", Дания
|
Табл. 0,5, 1, 5 мг. Капли 1 кр. - 4 мг
|
Около 35 час.
|
5-15 мг
|
при необходимости - до 40 мг/сутки; підтримуюча - 5-20 мг 4-16 мг (1-4 капли), при необходимости - до 40 мг/сутки (10 капель). |
|
40 мг
|
Flupenthixol ФЛЮАНКСОЛ- ДЕПО "H.Lundbeck A/S", Дания
|
Р-н для ін'єк- этой (олій- ной) 20,100 мг/мл по 1 мл в ампу- лах
|
|
|
при обострении - до 400 мг каждые 1-2 тиж., при підтримуючій терапии 20-200 мг каждые 2-4 тиж.
|
|
40 мг
|
Ziprasidone ЗЕЛДОКС Во время еды "Pfizer P.G.M", Германия/США |
Капс. 40 мг
|
6,6 год.- per os
|
80 мг - при острых состояниях, 40 мг - при підтримую-чій терапии
|
40 - 80 мг при підтримуючій терапии
|
80 мг - per os
|
160 мг - не раньше 3-го дня прийо- му
|
Ziprasidone ЗЕЛДОКС "Pfizer P.G.M" ин'єкції Германия/США |
Флако-ни 20 мг |
2-5 час. - в/м
|
10 мг - разовый
|
|
20мг - в/м
|
40 мг
|
Clozapine ЛЕПОНЕКС "Novartis Pharma AG", Великобритания/ Швейцария |
Табл. 50 мг |
12 (6 - 26) час.
|
12,5 мг
|
300 - 450 мг, до 600 мг |
|
900 мг
|
Zuclopenthixol КЛОПІКСОЛ- АКУФАЗ "H.Lundbeck A/S", Дания
|
Амп. 50 мг/мл |
Макс. конц. через 36 (24-48) час., 1/3 от макс.- через 3 дня после ин'єкції
|
50 мг
|
50 - 150 мг
|
|
|
Zuclopenthixol КЛОПІКСОЛ "H.Lundbeck A/S", Дания |
Табл. 2, 5, 10 мг
|
20 час.
|
Острые психозы - к 20 мг
|
Острые психозы - 10-50, до 75 мг Підтримуючі дозы - 20-40 мг |
|
150 мг |
Olanzapin ЗИПРЕКСА "Eli Lilly and Company Ltd", ((США)/Испания |
Табл. 5 мг 10 мг
|
32,3-51,8 час.
|
|
5-20 мг
|
|
|
Olanzapin ЗИПРЕКСА "Eli Lilly and Company Ltd" Великобритания |
1 фла- кон міс- тить 10 мг |
Макс. конц. через 15-45 мин.
|
10 мг, вторая инъекция - 5-10 мг может быть введена через 2 час., а третья инъекция - 5-10 мг - не ранше чем через 4 час. после второй.
|
|
10 мг
|
30 мг
|
Risperidone РИСПОЛЕПТ "Janssen - Cilag S.p.A", Италия/Бельгия |
Табл. 2, 4 мг
|
3 час., 9-гідрок- сириспе- ридон - 24 час. |
1 мг/сутки
|
2-6, до 8 мг
|
|
10 мг, >16 мг не вив- чалася |
Risperidone РИСПОЛЕПТ конста "Janssen - Cilag S.p.A", Швейцария/США/Бельгия
|
Амп. 25, 37,5, 50 мг в 1 мл |
Фаза элиминации из 3 тиж-ня. Приблиз-но до 7-8 недель. |
|
|
50 мг один раз в 2 тиж.
|
|
Levomepromazine ТИЗЕРЦИН "Egis", Венгрия |
Табл. 25 мг |
15-30 час.
|
|
|
|
250 мг
|
Amisulpride СОЛІАН "Sanofi Winthrop Industria" Франция
|
Табл. 200 мг |
15-30 час.
|
400-800 мг - при острых психотич- них эпизодах 50-300 мг - підтримую-ча доза |
|
|
1200 мг
|
Trifluoperazine ТРИФТАЗИН- ДАРНИЦА "Фармацевтическая фирма "Дарница", м.Київ |
0,0,2% по 1 мл - 2 мг
|
15-30 час.
|
1-2 мг
|
6 мг
|
|
10 мг
|
Trifluoperazine ТРИФТАЗИН- ЗДОРОВЬЕ "Фармацевтическая компания "Здоровый 'я", м.Харків |
Табл. 5 мг
|
|
Разовая доза для дорос-лих 5 мг, постепенно увеличивают по 5 мг на прием |
30-80-120 мг
|
|
|
Chlorprothixene ТРУКСАЛ "H.Lundbeck A/S", Дания |
Табл. 25, 50 мг
|
9-10 час.
|
50- 100 мг
|
300 мг
|
|
1200 мг
|
Fluphenazine МОДІТЕН ДЕПО "Bristol - Myers Squibb" Италия
|
Амп. 1 мл - 25 мг/мл |
2,5- 6 тиж.
|
0,0,5 мл поча- ток действия через 24-72 год, максималь-ний антипси- хотичний эффект - 48-96 час.
|
підтримуюча доза 0,5-4,0 мл, с интервалом 2-5 недель.
|
|
|
Thioridazine СОНАПАКС "Jelfa" Pharmaceutical Works S.A., Польша |
Драже 10 мг, 25 мг, 100 мг
|
10 час.
|
25-75 мг
|
100-300 мг
|
|
300 мг
|
Quetiapine СЕРОКВЕЛЬ "AstraZeneca UK Limited", Великобританiя |
Табл. 100 мг
|
7 час.
|
50 мг
|
Шизофрения - 300-450 мг Биполярный расстройство - 200-800 мг |
|
750 мг
800 мг
|
Аripiprazole АРИП МТ "Torrent Pharmaceuticals Ltd"., Индия
|
Табл. по 10, 15 мг
|
75 час., а мета- боліту - 94 час.
|
10 - 15 мг - при шизофрении, 30 мг - при биполярных расстройствах
|
|
30 мг, ((нет данных из безпеч- ності >30 мг) |
30 мг, ((нет данных из безпеч- ності >30 мг) |
Melperon МЕЛПЕРОН ГЕКСАЛ "Hexal AG", Германия
|
Табл. по 10 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг |
После одно- разового приема 4 - 6 час. При повторно- му приеме - - до 6-8 час. |
50 - 100 мг - при ажитації и спутыванию сознания
|
20-75 мг анксіолі- тичний эффект, после одноразово- го приему 4-6 час. При повтор- ному введении - до 6-8 час. 200 мг - при ажитації и спутыванию сознания |
|
400 мг
|
П р и м и т к а. Не во всех инструкциях генеричних препаратов есть указания на их биоэквивалентность оригинальному лекарственному средству, в частности, на исследование лабо-раторіями, что имеют международный сертификат соответствия стандартам GCP. Таким образом, есть некоторое несовершенство нормативов, потому стоит некоторые рекомендации по дженерикам если не игнорировать, то относиться с розумін-ням до их иногда неполной обгрун-тованості и произвольности.
Например, инструкция из применения азалептолу (клозапіну), производитель "Технолог", г. Умань, регламентирует его максимальную дозу на уровне 600 мг/сутки, азапіну (клозапіну), производитель "Киевский віта-мінний завод", г. Киев - 900 мг/сутки, как и в представленного в табл. 4 производителя оригинального препарата лепонексу (клозапіну) "Novartis Pharma AG" - 900 мг/сутки.
Для сравнения, в Российской Федерации согласно одного из регіо-нальних стандартов максимальная доза клозапіну (лепонекс, азалептін) складывает 850 мг/сутки. Федеральный же стандарт регламентирует его мак-симальну дозу на уровне 600 мг/сутки. Североамериканский опыт застосу-вання клозапіну допускает использование весьма высоких доз лепонексу (до 950 мг/сутки и больше).
Ошибки. Ошибкой является назначение лекарственных средств (ЛЗ) из по-рушенням инструкции из их приложения. Данные, полученные при активном мониторинге применения ЛЗ в стационарах свидетельствуют о том, что к 56% врачебных ошибок складывают ошибки выбора лекарственного препарата и его дозы, к 37% ошибкам - результат некорректных изменений дозы и три-валості применения ЛЗ. Это означает и нарушение стандартов, что регла-ментують не только диапазон терапевтических доз, но и базовые принципы фармакотерапии (выбор препарата в зависимости от особенностей клинической картины психического заболевания, скорость наращивания доз, время глаза-ковки терапевтического ответа, длительность терапии, которая купирует, актив-ної терапии и так далее).