- •1. Вступление
- •2. Шизофрения
- •2.1. Ургентные синдромы
- •2.2. Фебрильна шизофрения
- •2.3. Психодиагностика неотложных состояний
- •2.4. Критерии выбора терапевтических схем
- •2.4.1. Антипсихотики в Государственном реестре лекарственных средств
- •2.4.2. Эквивалентные дозы и спектр действия антипсихотических средств
- •3. Эпилепсия
- •3.1. Эпилептический статус
- •3.2. Сумеречные состояния сознания
- •4. Аффектные психозы
- •4.1. Маниакальный синдром
- •4.2. Депрессивные синдромы
- •4.2.1. Неотложная помощь, антирезистентные методы
- •4.2.2. Клініко-патогенетическая дифференциация депрессий
- •4.2.3. Разграничение наследственных и психогенных депрессий
- •4.2.4. Психодиагностика депрессий и суїцидального риска
- •5. Психогенные расстройства
- •5.1 Реактивные психозы
- •5.2. Массовые индуктируемые состояния
- •5.3. Дидактогенні реакции
- •6. Алкогольные психозы
- •7. Церебротравматичні психозы
- •8. Соматогенные расстройства
- •8.1. Симптоматические и инфекционные психозы
- •8.2. Сочетание психического и соматического заболеваний
- •9. Осложнение психофармакотерапії
- •9.1. Злокачественный нейролептический синдром
- •9.2. Острая дистония и акатизия, латентный паркинсонизм
- •9.3. Серотоніновий синдром
- •9.4. Метаболический синдром
- •9.5. Гіперпролактинемія
- •9.6. Синдромы зависимости
- •10. Отравление психотропными средствами
- •11. Правила комбинированной терапии
- •Литература
8.2. Сочетание психического и соматического заболеваний
В некоторых случаях потребность в неотложной помощи возникает в связи с развитием в психически больных тяжелого соматического захворю-вання. Появляется необходимость госпитализации больных шизофренией, эпилепсию, циркулярный психоз, инволюционные психозы и другие в спеціа-лізовані отделение больницы общего профиля.
В плане долгосрочного прогноза эндогенных психозов роль сома-тичної обтяженості не является определяющий, в целом они развиваются за свойственным им стереотипом. Однако в период острых, массивных соматических нарушений психическое состояние этих больных может существенно и резко змінювати-ся. В предоставлении неотложной помощи участвует психиатр-консультант, который после однразового обзору пациента должен определить, : потребности в индивидуальном присмотре (при отсутствии специальных психиатрических па-лат или отделение в больнице), показание к неотложному или подальшо-го перевод в психиатрический стационар, лечебные назначения при выявленных психических расстройствах.
Анализируя психический статус больного, нужно учесть, что пев-ні клинические особенности часто возникают в результате влияния основно-го соматического заболевания. Последнее может временно перешкоджа-ти или, напротив, способствовать выявлению психических расстройств. Особенности психопатологической симптоматики нередко оказываются в виде ее "со-матогенного колориту", то есть наслоение симптоматических психических нарушений, например, астеничных, делириозных.
Чтобы оценить потребность в надзоре за больным, предусмотреть возможные змі-ни в его поведении (суїцидальна попытка, возбуждение, припадок и тому подобное) необходимо прогнозировать изменения психического состояния в процессе лі-кування соматической болезни. В одних случаях улучшение соматич-ного состояния ведет к обострению психоза, что принято называть "сомато - психическим балансированием", в иных же случаях - соматическое выздоровление ведет к улучшению психического состояния, то есть, наблюдается "сомато - психический параллелизм". Такого рода зависимость психического состояния от со-матичних расстройств неодинакова в разных сочетаниях заболеваний, окре-мі психопатологические признаки также изменяются разный.
При определенных комбинациях психического и соматического заболеваний есть типичные клинические тенденции сомато-психопатологічного влияния.
В таблице. 11 представлено факторное отображение, полученное мето-дом группового факторного анализа по K.J.Cholzinger у больных -" микста". (Выраженность психопатологических признаков фиксирована в баллах по методике Н.М.Жарікова и др., соматических симптомов - по унифицированному пере-ліку Н.М.Амосова и др.)
Показатели описывают, как изменяется выраженность симптомов ендо-генних психозов в зависимости от изменений признаков соматической болезни. Про-стіше говоря, таблица содержит коэффициенты корреляции между динамикой отдельных психопатологических признаков и динамикой симптоматики сома-тичної болезни в целом.
В таблице приведены оценки сомато-психічного балансирования или сомато-психічного параллелизма, в том числе слабые корреляции. Відповід-но, коэффициенты со знаком "-" отображают, насколько психическое состояние ухудшается, а со знаком "+" - улучшается при успешном лечении соматического заболевания.
Таблица 11. Зависимость выраженности психопатологических признаков
от динамики соматической болезни
Соматические заболевания
|
Коефі- цієнти корреляции
|
Псхопатологічні признака заболевания
|
1
|
2
|
3
|
Ишемическая
|
|
Шизофрения
|
болезнь
|
-0,13
|
Неврозоподібні, психопатоподобные симптомы
|
сердца
|
-0,53
|
Ощущение тревоги, страха
|
дистрофия
|
-0,42
|
Негативизм
|
миокарду из
|
-0,39
|
Недоступность, диссимуляція
|
недостат--
|
-0,37
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
ністю
|
-0,33
|
Галюцинаторні расстройства
|
кровобігу
|
-0,24
|
Амбівалентність, амбітендентність
|
1
|
2
|
3
|
|
-0,13
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
-0,01
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
0,00
|
Апатичные нарушения
|
|
|
Циркулярная депрессия
|
|
0,00
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
0,00
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,01
|
Соматические "эквиваленты" депрессии
|
|
+0,01
|
Проворная заторможенность
|
|
+0,08
|
Триада Протопопова
|
|
+0,41
|
Ощущение вялости, повышенная утомляемость
|
|
|
Циркулярный психоз, маниакальная фаза
|
|
-0,71
|
Истерическая симптоматика
|
|
-0,63
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
0,00
|
Повышенное настроение (маниакальный аффект)
|
|
+0,56
|
Двигательное возбуждение
|
|
|
Инволюционный параноїд
|
|
-0,90
|
Ощущение тревоги
|
|
-0,89
|
Диссимуляція
|
|
-0,69
|
Гиперактивность, гіперстенічність
|
|
-0,67
|
Бредовая активность
|
|
+0,45
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
|
Инволюционная меланхолия
|
|
-0,27
|
Ощущение тревоги
|
|
-0,11
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
+0,36
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,58
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
|
Эпилептическая болезнь
|
|
-0,02
|
Эпилептические эквиваленты (частота)
|
|
-0,10
|
Малые эпилептические припадки (частота)
|
|
-0,68
|
Большие эпилептические припадки (частота)
|
Гипертоническая
|
|
Шизофрения
|
болезнь
|
-0,17
|
Неврозоподібні и психопатоподобные симптомы
|
|
-0,41
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
-0,41
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
|
-0,35
|
Галюцинаторні расстройства
|
|
-0,25
|
Недоступность, диссимуляція
|
|
-0,04
|
Ощущение тревоги
|
|
0,00
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
0,00
|
Амбівалентність, амбітендентність
|
|
0,00
|
Апатичные нарушения
|
|
|
Циркулярная депрессия
|
1
|
2
|
3
|
|
0,00
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
0,00
|
Двигательная заторможенность
|
|
0,00
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
+0,31
|
Ощущение вялости, повышенная утомляемость
|
|
+0,45
|
Триада Протопопова
|
|
+0,58
|
Соматические "эквиваленты" депрессии
|
|
+0,87
|
Ипохондрические нарушения
|
|
|
Циркулярный психоз, маниакальная фаза
|
|
-0,76
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
0,00
|
Повышенное настроение (маниакальный аффект)
|
|
0,00
|
Истерическая симптоматика
|
|
+0,34
|
Двигательное возбуждение
|
|
|
Инволюционный параноїд
|
|
-0,91
|
Диссимуляція
|
|
-0,85
|
Ощущение тревоги, страха
|
|
-0,78
|
Гиперактивность, гіперстенічність
|
|
-0,71
|
Мячна активность
|
|
+0,75
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
|
Эпилептическая болезнь
|
|
0,00
|
Эпилептические эквиваленты (частота)
|
|
-0,09
|
Большие эпилептические припадки (частота)
|
|
-0,26
|
Малые эпилептические припадки (частота)
|
Неспецифические
|
|
Шизофрения
|
зажигательные
|
+0,01
|
Неврозоподібні и психопатоподобные симптомы
|
заболевание
|
-0,38
|
Недоступность, диссимуляція
|
легких
|
-0,33
|
Негативизм
|
|
-0,18
|
Галюцинаторні расстройства
|
|
-0,13
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
-0,12
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
|
-0,07
|
Ощущение тревоги, страха
|
|
-0,07
|
Амбівалентность, амбитендентність
|
|
0,00
|
Апатичные нарушения
|
|
+0,01
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
|
Циркулярный психоз, маниакальная фаза
|
|
-0,06
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
0,00
|
Повышенное настроение (маниакальный аффект)
|
|
0,00
|
Двигательное возбуждение
|
|
0,00
|
Истерическая симптоматика
|
|
|
Инволюционный параноїд
|
|
-0,92
|
Диссимуляція
|
|
-0,85
|
Ощущение тревоги, страха
|
1
|
2
|
3
|
|
-0,75
|
Гиперактивность, гіперстенічність
|
|
-0,71
|
Мячна активность
|
|
+0,74
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
|
Инволюционная меланхолия
|
|
-0,52
|
Ощущение тревоги
|
|
+0,01
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
+0,05
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,49
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
|
Эпилептическая болезнь
|
|
-0,10
|
Малые эпилептические припадки (частота)
|
|
-0,18
|
Эпилептические эквиваленты (частота)
|
|
-0,87
|
Большие эпилептические припадки (частота)
|
Отравление
|
|
Шизофрения
|
анальгети-
|
-0,42
|
Неврозоподібні и психопатоподобные симптомы
|
ками и жаро-
|
+0,14
|
Ощущение тревоги, страха
|
снижающими
|
-0,57
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
острый
|
-0,55
|
Недоступность, диссимуляція
|
гепатит
|
-0,49
|
Негативизм
|
|
-0,38
|
Амбівалентність, амбитендентнісгь
|
|
-0,28
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
-0,28
|
Галюцинаторні расстройства
|
|
0,00
|
Апатичные нарушения
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
|
Циркулярная депрессия
|
|
-0,12
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
0,00
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
+0,40
|
Проворная заторможенность
|
|
+0,45
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,61
|
Триада Протопопова
|
|
+0,69
|
Ощущение вялости, повышенная утомляемость
|
|
|
Циркулярный психоз, маниакальная фаза
|
|
-0,71
|
Истерическая симптоматика
|
|
-0,67
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
0,00
|
Повышенное настроение (маниакальный аффект)
|
|
+0,61
|
Двигательное возбуждение
|
|
-0,05
|
Инволюционная меланхолия
|
|
-0,29
|
Ощущение тревоги
|
|
0,00
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,18
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
Язвенная
|
|
Шизофрения
|
1
|
2
|
3
|
болезнь
|
-0,29
|
Состояния с выраженными изменениями личности
|
желудку и
|
-0,16
|
Тревожно-бредовые состояния
|
12-павшей
|
0,00
|
Неврозоподібні и психопатоподобные состояния
|
кишки
|
-0,42
|
Недоступность, диссимуляція
|
острый
|
-0,34
|
Амбівалентність, амбітендентність
|
гастрит и
|
-0,27
|
Негативизм
|
гастро-
|
-0,24
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
дуоденит
|
-0,05
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
-0,01
|
Ощущение тревоги, страха
|
|
0,00
|
Галюцинаторні расстройства
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
0,00
|
Апатичные нарушения
|
|
|
Циркулярная депрессия
|
|
0,00
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
0,00
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
+0,32
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,62
|
Проворная заторможенность
|
|
+0,68
|
Ощущение вялости, повышенная утомляемость
|
|
+0,77
|
Соматические "эквиваленты" депрессии
|
|
+0,94
|
Триада Протопопова
|
|
|
Циркулярный психоз, маниакальная фаза
|
|
0,00
|
Повышенное настроение (маниакальный аффект)
|
|
0,00
|
Двигательное возбуждение
|
|
0,00
|
Истерическая симптоматика
|
|
-0,67
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
|
Инволюционная меланхолия
|
|
-0,61
|
Ощущение тревоги
|
|
-0,17
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
-0,01
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
Сахарный
|
|
Шизофрения
|
диабет
|
0,00
|
Неврозоподібні и психопатоподобные симптомы
|
|
-0,60
|
Амбівалентність, амбітендентність
|
|
-0,55
|
Негативизм
|
|
-0,50
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
|
-0,30
|
Ощущение тревоги, страха
|
|
-0,07
|
Недоступность, диссимуляція
|
|
0,00
|
Галюцинаторні расстройства
|
|
0,00
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
0,00
|
Апатичные нарушения
|
1
|
2
|
3
|
|
|
Циркулярная депрессия
|
|
0,00
|
Проворная заторможенность
|
|
0,00
|
Соматические "эквиваленты" депрессии
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,40
|
Триада Протопопова
|
|
+0,45
|
Ощущение вялости, повышенная утомляемость
|
|
+0,47
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
+0,69
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
|
Инволюционная меланхолия
|
|
-0,33
|
Ощущение тревоги
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,02
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
+0,23
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
Анемии
|
|
Шизофрения
|
((включая
|
+0,31
|
Неврозоподібні и психопатоподобные симптомы
|
посгемора-
|
0,00
|
Негативизм
|
гічні)
|
0,00
|
Гнівливість, злобность, раздражительность
|
|
+0,15
|
Амбівалентність, амбітендентність
|
|
+0,20
|
Ощущение тревоги, страха
|
|
+0,25
|
Галюцинаторні расстройства
|
|
+0,31
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
+0,34
|
Недоступность, диссимуляція
|
|
+0,36
|
Идеи отношения, преследования, влияния
|
|
+0,58
|
Апатичные нарушения
|
|
|
Циркулярный психоз, маниакальная фаза
|
|
-0,86
|
Повышенное настроение (маниакальный аффект)
|
|
-0,71
|
Двигательное возбуждение
|
|
-0,33
|
Ипохондрическая симптоматика
|
|
0,00
|
Истерическая симптоматика
|
|
|
Инволюционная меланхолия
|
|
-0,74
|
Идеи самообвинения, самоунижения
|
|
-0,49
|
Ощущение тревоги
|
|
-0,01
|
Сниженное настроение (депрессивный аффект)
|
|
0,00
|
Ипохондрическая симптоматика
|
В таблице систематизированы общие закономерности сомато- психических взаимодействий, что служит основой для прогнозирования изменений по-ведінки больного. Таблица также дает представление о том, какие особенности психического статуса связаны в текущий момент с наличием у психіа-тричних пациентов соматической болезни.
При шизофрении преобладает закономерность "сомато-психічного балансирования", то есть ухудшение психического состояния в результате лечения соматических расстройств. Необходимо, кроме того, учитывать, что из наростан-ням шизофренического дефекта у больных возникают явления анозогнозії к соматическому заболеванию. Например, больной с отеками, асцитом, лишенный возможности самостоятельно передвигаться, не предъявляет жалоб и считает себя соматически здоровым. В подобных случаях иногда говорят о "бессимптомном" или "безбольовий" течение соматической болезни. Очевидно, это обстоятельство в недавнем прошлом служило поводом для представлений об исключительной редкости многих внутренних болезней при шизофре-нії. Тому, решая вопрос о потребностях в специализированной соматической помощи, следует ориентироваться на объективные показатели. То же касается и случаев с небольшой давностью шизофренического процесса, когда, напротив, огромное количество полиморфных жалоб предъявляется при незначительных соматических по-рушеннях (имеется в виду не ипохондрическая симптоматика, а субъективные симптомы - жалобы больного при соматическом заболевании).
У больных циркулярной депрессией преобладает "сомато-психічний параллелизм". Однако собственно аффектные расстройства остаются практически не-переменными, а проворные возможности больного в результате лечения сома-тичної болезни улучшаются, что, как известно, повышает достоверность суїцидальних действий.
На фоне вегетативных и метаболических изменений, свойственных эндогенным де-пресіям, может ухудшаться течение некоторых внутренних заболеваний, например, ишемической болезни сердца на фоне циркулярной симпатикотонии. Поэтому нужная оценка объективных показателей соматического состояния, даже если есть явное несоответствие (отставание по выраженности) этих показ-ників жалобам, которые предъявляются. Недостаточное лечение внутренней патологии может способствовать затяжному ходу депрессии. Ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет характеризуются тропизмом и достоверно часті-ше оказываются в популяции больных с эндогенными депрессиями. С другой стороны, язвенная болезнь, пневмония - имеют реципрокні отношение с циркулярной депрессией. При возникновении этих соматических заболеваний у депрессивного больного квалификация депрессии как эндогенной сомнительна.
При маниакальных состояниях часто обращает на себя внимание большая киль-кость соматических жалоб. Причем, в течение лечения соматических розла-дів и выздоровления, количество жалоб увеличивается, что, по-видимому, служит для больного средством расширения контактов с окружающими. В остальном признаке мании существенно не изменяются, если не наблюдалось присоединение симп-томатичних психических нарушений.
Больные эпилепсией могут во время вступления к соматической больнице скрывать свое психическое заболевание, особенно, если им не зада-ється целеустремленный вопрос. Они продолжают иногда принимать противосудорожные препараты, которые приносят с собой. Несмотря на это, наблюдается учащение припадков и психических эквивалентов при многих соматических заболеваниях, которые отягощают ход эпилепсии. Поэтому при госпитализации данных больных по поводу соматической патологии может быть рекомендовано сначала повысить дозирование противосудорожных средств.
У больных с инволюционным параноїдом наблюдается преимущественно "сомато-психічне балансирование". Во время госпитализации и в течение пер-ших дней пребывания в больнице (соматическом стационаре) не спостері-гається заметной тревожности, двигательной ажитації, бредовые высказывания могут прекращаться, потому в приемном покое признака психоза часто не ви-являються. В процессе лечения соматического заболевания и выздоровления, названные психопатологические нарушения усиливаются, во многих больных оказывается бредовое толкование собственного физического недомогания. Тим-часове улучшения психического состояния, которое наблюдается сначала, обу-мовлено не только изменением окружающей обстановки, но отвечает ступпеню тяжести соматического заболевания.
Изменения в состоянии больных с инволюционной меланхолией неоднозначные при разных соматических заболеваниях. В одних случаях, на высоте соматических нарушений, наблюдается снижение тревожно-робкого напряжения и обратный ее рост в процессе лечения. В иных случаях, эта симптоматика усиливается при возникновении соматических расстройств и в процессе их лечения существенно не изменяется. Оказывается будто смешение закономерностей, свойственных инволюционному параноїду и цирку-лярній депрессії. Признаки депрессивного аффекта и вегетативные симптомы временами склонны к "сомато-психічного параллелизму", то есть ведут себя так, будто сниженное настроение имеет компонент симпто-матичної депрессии и вегетативные симптомы также частично обусловленные соматическим заболеванием.
Представленные общие закономерности не вычерпывают всего різно-маніття индивидуальных случаев. Психиатр имеет основания предусматривать изменения в поведении больного, учитывая, например, существующие психотравмирующие моменты, возможность изменения этапа хода психоза. Но в целом, при сочетании психического и соматического заболеваний необходимо прогно-зувати психическое состояние на ближайший срок прежде всего с учетом характер-них вищеозначених клинических закономерностей сомато-психопатологічного влияния.