10. Отравление психотропными средствами

Терапия острых отравлений психотропными средствами осуществляется в реанимационных отделениях. Однако врачу психиатру необходимо иметь минимально достаточные представления о лечебных мероприятиях в таких случаях, поскольку психиатр нередко становится первым из медицинских работников, что сти-каються с этими отравлениями.

Отравление барбитуратами наблюдается чаще всего при суїцидальних попытках пациентов, которые находят запасы данных засо-бів, что изымаются из лечебной практики. Лечение барбитуровых отравлений стало теперь больше историческим образцом тактики терапии острых отравлений психотропными препаратами. Снотворный эффект барбитуратов средней длительности действия колеблется в пределах от 3 до 8 часов - гексобарбітал, циклобарбітал, етамінал-натрій (нембутал), барбаміл; эффект барбитуратов длительного действия - 6-10 часов - барбітал (веронал), фенобарбитал (люминал). При легких отравлениях нарушение сознания длится в течение суток, при средних - 1-2 сутки, при тяжелых - 3-5 суток и больше, тяжелая кома возникает при приеме барбитуратов средней длительности действия в дозе больше 2,5 г, барбі-туратів длительного действия - в дозе больше 4-5 г. Смертельная доза барбитуратов складывает в среднем 0,1 г на 1 кг массы тела.

Названные средства не кумулюють в организме и выводятся почками. Угнетающее действие на центральную нервную систему приводит к ви-ключення сознанию и наступлению коматозного состояния, для какого харак-терне глубокое нарушение функции дыхания, вплоть до его остановки, зник-нення болевых, тактильных и сухожильных рефлексов. В результате прямого действия снижается сократительная функция миокарда, тонус гладких мышц сосудов. Снижается артериальное давление, в поздней стадии наступает па-раліч судиннорухального центра и коллаптоидное состояние. При отравлении барбитуратами более короткого действия преобладают механические асфиксии, тогда как при отравлении барбитуратами длительного действия возникают пневмонии и дисциркуляторні расстройства дыхания. Температура тела снижается. Пригні-чується диурез с повышением уровня остаточного азота крови. Можли-вий развитие отека легких и (реже) мозга.

Лечения проводят в реанимационном отделении. Немедленно вида-ляють скользнул из трахеи отсасыванием через катетер, при наличии ларин- госпазму и отеку гортани - интубация трахеи или трахеотомия. Если піс-ля приема барбитуратов не прошло 3-4 часов - в положении больного, лежа на животе промывают желудок, используя теплую воду с суспензией активированного угля. При более поздних сроках промывания неэффективное. Для удаления яда из организма применяется метод форсированного диуреза : внутривенное или подкожное введение 2-3 л изотонического раствора хлористого натрия с внутривенным вливанием маннита (1-2 г на 1 кг массы тела) или мочевины (150-200 мл 50 % раствора) и облуговування крови 4 % раствором гидрокарбоната натрия (до 1000 мл) под контролем рН мочи.

Для стимуляции дыхания и кровообращения применяют смесь, которая состоит из 2 мл 20 % раствора кофеинового бензоата натрия, 3 мл 10 % роз-чину коразола, 10 мл 0,5 % раствора бемегриду и 2-4 мл кордиамина. Вво-дять в вену каждых 5-10 мин. к появлению рефлексов и углубление дыхания. Для профилактики и лечения пневмонии предназначаются антибиотики. При концентрации барбитуратов в крови свыше 0,1 г/л применяется гемодиализ, перитонеальный диализ, детоксикаційна гемосорбция, частичное замещение крови.

Ошибочным является назначение сернокислой магнезии, поскольку ионы магния усиливают угнетающее действие барбитуратов (!).

Отравление діазепамовими препаратами. Летальные результаты достаточно жидкие, поскольку эти малые транквилизаторы малотоксичные, разовая смертельная доза складывает в среднем 0,2-0,3 г на 1 кг массы тела.

Острые отравления характеризуются резким снижением мышечного то-нусу, падением артериального давления, нарушением дыхания, коматозным состоянием, возможны асфиксия, отек мозга.

Лечения начинают с промывания желудка, очистительной клизмы. Ви-далення препарата из организма проводят методом форсированного диуреза (см. "Отравление барбитуратами") но без облуговування крови (!). При гипотензии и коллапсе, притеснении дыхания применяются аналептики - как при отравлении барбитуратами.

Отравление діазепамом, который широко применяется, может быть связанным с назначением его вопреки противопоказаниям (табл. 16).

Ошибочным является назначение гидрокарбоната натрия, поскольку біль-шість транквилизаторов нерастворимые в щелочной среде, напротив, за-тримується выход препарата из клеток в кровь и его почечная экскреция.

Таблица 16. Основные противопоказания к назначениям діазепаму

( (В.Г.Москвичов, А.Л.Верткін, 2008)

Состояния	Механизмы	Возможные последствия
Миастения	Усиление тормозного влияния ретикулярной фор-мації. Много бензодіазепі-нових рецепторов (БДЗ) есть в спинном мозге → міорелаксуючий влияние	Блокада нервно-мышечной передачи → миастенический криз (с бульбарними расстройствами); нарушение диафрагмального дыхания → падения артериального давления
Тяжелая ди- хальна не- достаточность	Снижает чувствительность дихаль-ного центра к содержимому углекислого газа в крови	В/в введение → притеснения дыхательного центра → остановка дыхания
Выраженные расстройства функций печенки	Длительный Т Ѕ у препарата, > 20 часов → замедленный метаболизм	Кумуляция → токсичное влияние
Выраженные расстройства функций почек	Препарат выводится в основном почками ( (меньше кишечником) → снижение скорости элиминации	Кумуляция → токсичное влияние
Спинномозговая и мозговая атаксия	Большое количество БДЗ-рецепторов находится в мозжечке	Разнообразные атактические расстройства
Беременность ((И триместр). Лактация	Проникает плацентный барьер → токсичное влияние на плод, в том числе на ЦНС	Риск урожденных пороков. Возможная физическая зависимость, симптомы отмены в новорожденного. Больше 30 мг к или во время родов (и при грудном кормлении) → притеснения дыхания к апноэ у ребенка, снижение АО, гипотермия (синдром вялого ребенка)
Новорожденные	Притеснение ЦНС, к этому влиянию есть повышенная чувствительность	Токсичный синдром - ацидоз, почечная недостатаність, риск судорожного синдрома и внутрі- черепных кровоизлияний, при-гнічення ЦНС, дыхание, артері- альна гипертензия
Закритокутова глаукома	Міорелаксація → розши-рення каналов оттока внутриглазной жидкости	Повышение внутриглазного давления

Отравление нейролептиками. Смертельные дозы при вжи-ванні колеблются для разных препаратов в пределах 15-150 миллиграмм на 1 кг массы тела. Индивидуальная чувствительность весьма вариабельная.

В начальной стадии в результате раздражения слизистой оболон-ки желудка возможны тошнота и рвота, могут наблюдаться судорожные явления и паркинсонизм. Токсичные дозы нейролептиків, кроме торможения функций коры головного мозга, подавляют дыхательный и судинноруховий центры, в результате чего развивается коллапс и паралич дыхания. Спосте-рігається тахикардия, запоры, желтуха (нейролептики с холінолітичною действием) или брадікардія, диспепсия, миоз (препараты, которые владеют холиномиметическим еффектом). В крови может оказываться лейкопения вплоть до агранулоцитоза.

Лечение отравлений нейролептиками. Промывание желудка не позже 4 часов после при-йому препарату, дезінтоксикаційна терапия - см. "Отравление барбі-туратами". Аналептики противопоказанные при выраженном притеснении дыхания или наличию судорожного синдрома (!). В последнем случае для лечения могут использоваться барбитураты короткочас-ної действия (тіопентал-натрій, зам.). При коллапсе применяют вливание плазмы и ее за-мінників, мезатон, норадреналин (не адреналин!). Для профилактики и лі-кування пневмоний - антибиотики.

Ошибочным следует считать назначение адреналина и эфедрина, возможна извращенная, гипотензивная реакция. При отравлении препаратами с холиномиметическим действием не следует применять кордиамин, учитывая его ваготоническое действие.

О т р в есть н н я с о л я м и л и т и ю возникает при концентрации лития в крови свыше 2 ммоль/л, но может развиться и при меньшей концентрации. Встречается при самоотравлениях с целью самоубийства, безконтрольно-му приеме лития, снижении выведения лития в результате заболевания почек, а также при недостаче натрия - сниженное потребление при безсольовій диете, повышенное выведение в результате употребления диуретиков.

Отравление литием проявляется обнубіляцією и оглушением, иногда развивается кома с гиперрефлексией, гипертонусом мышц, гіперкінеза-ми, расстройством функции тазовых органов. В большинстве случаев интоксикация развивается постепенно и можно своевременно предотвратить ее развитие путем отмены препарата. Отмена рекомендуется при наличии побочных ефек-тів, что свидетельствуют о начальных признаках отравления. Различают началу, что возникают обычно уже в первые часы после приема лития, и поздние побочные эффекты. Те и другие, в свою очередь, могут быть разделены на без-печні и такие, которые указывают на угрожающую интоксикацию (табл. 17).

Патогенетическое лечение отравлений литием заключается во вли-ванні физраствора хлористого натрия - 1-2 л в первых 6 часов из 20-30 г мочевины. Одновременно берут пробу крови для определения в ней концентрации лития. Вместе с лабораторными данными, анурия является показанием для проведения гемодиализа и перитонеального диализа. Симптоматические підтримуючі мероприятия (борьба с ацидозом, легочными осложнениями, поддержание сердечной деятельности) - как при отравлении барбитуратами. В та-бл. 17 дано обобщение признаков литиевой интоксикации.

Таблица 17. Перечень основных побочных эффектов при терапии

солями лития

Побочные эффекты	Начальные безвредные	Поздние безвредные	Указывают на загро-зу интоксикации
Тошнота	+	-	-
Рвота	-	-	+
Пронос	+	-	+
Тремор рук слабый /вира-жений	+/ -	+/ -	-/+
Полиурия	+	+	-
Надбавка в весе	-	+	-
Дисфункция щитовидной железы	-	+	-
Отеки	-	+	-
Слабость, сонливость	-	-	+
Головокружение	-	-	+
Дизартрия	-	-	+
Гиперкинезы	-	-	+
Дерматиты	-	+	+
Нарушение сердечного ритма	-	-	+
Анестетичні субдепрессии	-	+	-

Отравление антидепрессантами. Передозировка анти-депресантів представляет, по-видимому, наибольшую опасность среди всех описанных психотропных средств. Самое частое отравление происходит в результате использования препарата с целью самоубийства депресивни-ми больными. Врачебные передозировки не встречаются, поскольку для отравления нужен одномоментный прием дозы, что значительно переви-щує терапевтическую, даже для трициклічних антидепрессантов это 1,5-2 г, что отвечает сывороточной концентрации больше 1000 нг/мл. Прием больше 2 г часто ведет к летальному результату. Отравление трицикліч-ними антидепрессантами является наиболее опасным, трицикліки имеют высокую биодоступность, быстро всасываются в ЖКТ, сывороточная кон-центрація достигает максимума через 2-4 часа. Данные препараты блоку-ють обратной восторг норадреналина, дофаміну и серотонину в нейронах, владеют М-холіноблокуючою и альфа-адреноблокуючою действием, а также хінидіноподібною действием на сердце. Препараты этой группы - амітриптилін, іміпрамін, кломіпрамін, дезіпрамін, доксепін, нортриптилін, протриптилін и триміпрамін. Похожее действие имеют амоксапін, амфебутамон, мапротилін и тразодон.

В первые часы после отравления развиваются общее пригнічен-ня, спутывание сознания (изредка маниакальное или галюцинаторне збуд-ження), через 4-6 час. наступает кома с гипотермией, расширением зрачков, анізокорією и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, клонусом стоп, судорогами, притеснением дыхания. Характерные нарушения сердечной деятельности : тахикардия, аритмии, нарушения проводимости вплоть до блокады. Для отравлений амітриптиліном типичное падін-ня АО с развитием коллапса. Симптомы возбуждения ЦНС обусловлены именно блокадой центральных М-холінорецепторів; блокада периферических М-холінорецепторов вызывает тахикардию, задержку мочи, парез кишеч-ника, мидриаз, гипертермию.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трицик-лічними антидепрессантами является колебание глубины нарушенного сознания с кратковременными эпизодами прояснения сознания, вслед за какими на-стає новое ухудшение. Диагноз подтверждается при выявлении ядовитого вещества в моче при стандартном токсикологическом исследовании. Си-роваткова концентрация препарата обычно отвечает тяжести отруєн-ня; концентрацию основного вещества надо грустить с концентрациями активных метаболітів. Терапевтическая концентрация складывает около 1000 нмоль/л (300 нг/мл). Тяжелое отравление развивается, когда сывороточная концентрация превышает 3300 нмоль/л (1000 нг/мл).

Лечение. Невзирая на быстрое всасывание, препараты виді-ляються слизистой оболочкой желудка и печенкой, а потом снова всмок-туються из желудка и кишечника, потому независимо от времени с момента приема препартов лечения надо начинать с промывания желудка с дальнейшим введением активированного угля и солевых слабительных.

Ниже представлена таблица сводника из диагностики и неотложной терапии отравлений антидепрессантами (табл. 18).

Таблица 18. Симптоматика отравлений антидепрессантами

и неотложная помощь (компания Cardiette, 2008)

Антидепрессанты	Симптомы отравления	Неотложная помощь
Антидепрессанты трициклічні (амитриптилін, іміпрамін, кломіпрамін и др.) и тетрациклічні (людіоміл, міансерин). Токсичная доза - 500 миллиграмм, смертель-на - 900-2000 миллиграмм. Токсичная концентрация в крови - 400 мг/л, смертель-на - 10-20 мг/л. Психо-тропна, нейро- и кардиотоксична действие, которое обусловлено стимуляцией адренергических процессов в мозге, блоку-ванням холінорецепторів, прямым токсичным влиянием на ведущие пути сердца и миокарда.	В легких случаях - сухость в рту, нарушение зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальти-ки кишечника, задержка мочи. Мышечные подергивания и гиперкинезы. При тяжелых отравлениях - делириозная симпто-матика, нарушение сознания вплоть до глубокой комы, нападения клоніко- тонических судорог по типу эпилептиформных. Розла-ди сердечной деятельности : браді- и тахіаритмія, внутрисердечная блокада, фибрилляция желудочков. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс). При отравлении міансерином наблюдается повышение АО. Возможное развитие токсичной дистрофии печенки, гипергликемии, пареза кишеч-ника.	Промывание желудка, фор-сований диурез. В тяжелых случаях применяют деток-сикаційну гемосорбцию, перитонеальный диализ. При тахіаритмії вводят 1 мл 0,05 % раствора неостигміну метилсульфата в/м, 1 мл 0,1% раствора фізостигміну или галантаміну 1 мл 1% п/шк или в/м повторно через 1 час. до замедления пульса (60-70 в мин.), 400 мл 5-10 % раствора лактата натрия, 100 миллиграмм лидокаина, 1-5 мл 0,1 % пропранололу в/в. При брадіаритмії признача-ють 1 мл 0,1 % раствора атропина п/шк или в/в повторно через 1 час. При судорогах и возбуждении 5-10 миллиграмм діазепаму в/в или в/г. При острой задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря, 0,5-1,0 мл 0,05% раствора неостигміну метилсульфата в/г.
Селективные серотонінергічні анты-депрессанты (флуоксетин, флувоксамін, пароксетин, сертралин, циталопрам, есциталопрам). Тяжелые токсичные явления наста-ють при превышении терапевтической дозы в 5-10 раз	На начальном этапе - ну-дота, рвота, психомоторное возбуждение, которое изменяется сонливостью, расширение зрачков, синусовая тахикардия, непроизвольные мышечные подергивания, повышения рефлексов, судороги, мышечная ригидность. При поважчанні состоянию - гипертермия, нарушение сознания, притеснения ди-хання и сердечной деятельности.	Промывание желудка, акти- воване угля.На початково-му этапе назначения антагонистов серотонінових рецепторов - ципрогептади- ну (4-24 мг/доб. внутрь), пропранолол в терапевтич-них дозах, для снижения мышечного тонуса дантролен 100 мг/доб., при судорогах діазепам в/в медленно. В тяжелых случаях прово-диться интенсивная терапия, спямована на поддержание гомеостаза и функции жизненно важных органов.

Необходимо следить за проходностью дыхательных путей и періо-дично проводить отсасывание слизи. Следует обеспечить достаточное количество жидкости и электролитов. При тахіаритмії показано внутренне-венозное введение 1-5 мл 10 % раствора пропранололу. М-холіноблокуючі эффекты устраняют фізостигміном 1 мл 10 % раствора під-шкірно, его применяют при небольшой передозировке, если нет нарушений на ЭКГ и прогрессирующего ухудшения состояния. При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является облуговування крови путем гипервентиляции и введения бікарбо-нату натрия. Необходимо поддерживать рН крови не ниже 7,5.

Антидепрессанты, которые избирательно блокируют обратной восторг серо-тоніну (флуоксетин, пароксетин, сертралін) или серотонину и норадре- наліну (венлафаксин), не вызывают таких осложнений, как трициклічні антидепрессанты, их угнетающее действие на ЦНС выражено слабо, а кар-діотоксична практически отсутствующая.

При передозировке трициклічних антидепрессантов протипока-зані прокаїнамід, дизопірамід, хинидин, бета-адреноблокатори - пре-парати, что продлевают интервал QT на ЭКГ и ухудшают внутрижелудочковую проводимость.