2. Шизофрения

Нарушение единства психических процессов при шизофрении (розщеп-лення, диссоциация) выражается потерей приспособительного смысла поведін-ки больного в целом, парадоксально неадекватными поступками и висло-вами, тогда как элементы естественного отображения жизни фрагментарные и малосущественные. В силу аутохтонної природы расстройств всегда может наступить внезапное изменение поведения даже при наличии стойкой ремиссии или на ета-пі выраженного апато-абулічного дефекта. Поэтому выделение наиболее не-безопасных состояний не может быть полностью однозначным. В психиатрической литературе по вопросам ургентной помощи встречаются разные варианты отмежевания неотложных состояний из всего многообразия клинических про-явів шизофрении. Ориентиром служат те нарушения, под воздействием которых больной на данный момент представляет опасность для себя и окружение, : ма-ячення, галлюцинации, двигательные расстройства или же угрожающие для жизни больной соматические нарушения.

Следует рассматривать эти схематически выделенные состояния в контексте целостного понимания заболевания, его формы, типа хода, этапа, необходимого курсового лечения, прогноза, индивидуальных особенностей больного. На этапе ургентной помощи желательно использовать антипсихотик, не-обходной для дальнейшего курсового лечения, временно комбинируя его за показаниями с дополнительными седуючими препаратами.

2.1. Ургентные синдромы

П с и х о м о т о р н е бы из в д же е н н я п р и г а л ю ц и н а т о р н о - м а я ч н и х с т а н а х. Степень выраженности психомоторного возбуждения обычно связанная с остротой развития галюцинаторно-маячної симптоматики в период манифестации или обострения заболевания. Характер возбуждения, его динамика, направленность действий больного зависят от имеющихся расстройств мис-лення и восприятие. В структуре основного синдрома может преобладать или бред, или галлюциноз. В первом случае поведение визнача-ється бредовыми идеями, в развитии которых прослеживается определенная этапность - от гіпоноїчної настороженности к "кристаллизации" бредовых идей. На начальных этапах оказывается бред значения, отношений, потом физического влияния, в дальнейшем возможное формирование идей величества, парафренне бреда. Типичным является параноидное (несистематизированное) образование бреда - априорное "готовое знание", которое сочетает с параноическим (систематизированным) бредом толкования, интерпретации окружения.

Психомоторное возбуждение может выражаться агрессивными действиями, направленными на лица, которые привлечены в круг бредовых переживаний, больные пі- зрелые и скрывают свои рассуждения. Прежде чем осуществить нападение, захища-ючись от мнимых преследователей, могут длительное время следить за ними ("преследуемый преследователь"), делают попытки спрятаться, закрыться в квартире или выехать в другой город. С целью избежать ожидаемых мук больные способны совершить суїцидальні действия, а в борьбе с "врагами" выявить чрезвычайную физическую энергию, связанную с выраженным аффектом страха или гнева, проявить отчаянную решительность, жестокость.

Из галлюцинаций наиболее типе слуху, которые сначала имеют фраг-ментарний характер, потом развивается вербальный галлюциноз в вигля-ді истинных и псевдогаллюцинаций зловеще-угрожающего или імператив-ного содержанию. На начальных этапах заболевания галлюцинации аффектно окрашенные, связанные с бредом преследования и влияют на пове-дінку больных, обусловливают внезапные непредсказуемые гомоцидні или суїцидальні акты.

Дифференциальный диагноз. При предоставлении неотложной помощи во многих случаях отсутствующий объективный анамнез болезни, что утруд-нює дифференциальную диагностику. На этом этапе обычно не встанов-люється полный клинический диагноз, но уровень его точности имеет целью "сначала помочь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнять диагноз.". (І.В.Давидовський).

Распознавание психомоторного возбуждения при галюцинаторно- параноидных синдромах шизофрении основывается на выявлении симпто-мів диссоциации : феномены искажения переживания собственного "я" - фізикальні расстройства самоощущения, наплывы мыслей (ментизм), задержки мышления, відчудження мыслей, переживания потери произвольности двигательных актов, формальный, резонер, символический, паралогический типы мис-лення. Психомоторное возбуждение при циркулярной мании отличается как повышением настроения, так и соответствующей целенаправленностью действий; при шизофрении - "стремление к действию", а при мании - "стремление к ді-яльності". Возбуждение у больных олигофренией выражается злобным отношением к "обидчикам" и разрушительными действиями. При дифференциации с психогенным параноїдом необходимо отличить недоступность больного шизофренией от ограниченного словарного запаса при умственной від-сталості, выявить психогенію. Рассмотрение предположений о реактивном параноїд на догоспітальному этапе не имеет настолько важного значения, поскольку ургентная помощь предоставляется подобным образом. Более важная дифференциация с психомоторным возбуждением при симптоматических пси-хозах, алкогольном делирии, инфекционных (в т.о. внутричерепных) заболеваниях, острых сосудистых нарушениях. В перечисленных ви-падках существенно отличается неотложная терапия и выбор стационара, в который следует поместить больного. При эпилепсии психомоторное возбуждение наблюдается в пределах дисфорий, сумеречных состояний сознания, го-строго параноїду. Бредовые психозы позднего возраста отличаются система-тизованим бредом "малого размаха", отсутствием проявлений дисоціа-ції в мышлении и признаков эмоционального снижения. Уже на этапе неотложной помощи для распознавания природы ажитації может быть использовано психодиагностическое исследование (см. ниже).

Неотложная помощь. Принимая во внимание высокую достоверность небезпеч-них действий показанная госпитализация. Установив характер возбуждения необ-хідно приложить усилия, чтобы больной добровольно получил лекарства. Чаще согласие парадоксально возникает в ответ на деловой, безразличный, безапе-ляційний тон, иногда на ласковое обращение со стороны еще не привлеченных к бредовой фабуле лиц, иногда возможно успешное использование даже не-стойких проявлений активного или пассивного негативизма ("нужно было бы сделать инъекцию, но Вы боитесь уколов", "впрочем, не надо", "или да-вайте не сейчас" и тому подобное). Окружающие разговоры не должны давать больному поводу толковать их неправильно. Если попытки словесного успокоения не позволяют добиться согласия, применяют содержание, оно должно быть кратковременным и использоваться для быстрейшего медикаментозного купирования возбуждения. Препараты в большинстве ви-падків вводятся внутримышечно в ягодицу.

Не следует допускать, чтобы родственники наблюдали за содержанием. При-родною формой психологической защиты у родственников является толкование наяв-них психических нарушений как следствию грубого обращения с больным. Родне стремятся стать на сторону больного в его оценках, отношении к людям, демонстрируя тем же свои любовь и беспокойство, стремятся исчерпать арсенал всех доступных, в том числе сомнительных средств для лечения. Родственники склонны психологизировать состояние больного. Если своевременно не будет разъяснено, в чем заключается действительное проявление беспокойства и защита интересов больного, родни будут добиваться его выписки задолго до окончания необходимого лечения.

Симптоматическая терапия заключается в применении седативных средств, за счет которых достигается успокоение, которое сопровождается сонли-вістю, уменьшением аффектной насыщенности галюцинаторних и бредовых переживаний : внутримышечно 4-6 мл 0,5% раствора діазепаму (рела- ніуму, сибазону), при недостаточной эффективности дополнительно 2-3 мл 2,5% раствора аміназину или 2-3 мл 2,5% раствора тизерцину, или 2-3 мл 2,5% раствора хлорпротіксену. Патогенетическую терапию конвенциональными (ти-повим) или атипичными антипсихотиком начинают немедленно, а дополнительные седативные средства отменяют после купирования ажитації.

Экстренная терапия является началом курсового лечения, при котором, именно в данном случае, целесообразным является, как это называлось раньше, "метод скорой нейролептизації", изначально одномоментно вводят 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола.

Выделить

За рекомендациями С.Н.Мосолова (2009), хотя пальма первенства на-лежить нейролептикам скорой помощи с мощной глобальной анти- психотичною (інцизивною) или седативным действием, таким как галоперидол или сультоприд, новое поколение антипсихотиків (особенно, рисперидон, оланзапін, амісульприд) почти не уступает им за темпом редукции производительной симптоматики. Поэтому уже в остром периоде при возможности следует отдать преимущество монотерапии одним из атипичных антипсихотиків, а применение седуючих типичных нейролептиків ограничить симптоматич-ними заданиями и минимальными сроками.

Существуют преимущества в результатах начального (купіруючого) этапа терапии психотичного приступа (эпизоду), если с начала лечения го-строго психомоторного возбуждения используется оланзапін (зіпрекса) в сочетании с діазепамовими препаратами (Гурович І.Я. и др., 2004). F.Centorrino et al. (2009) сообщают, о том, что при этом придется фиксировать около 1/3 пациентов; оланзапін в течение первого времени реко-мендують в форме 1-2, максимум 3 внутримышечных инъекций по 5--10 миллиграмм (следует руководствоваться отечественной инструкцией, детальнее см. табл. 4, розд. 2.4.1.). При достаточном эффекте препарат можно применять одно-разово на сутки. Дальнейшее суточное дозирование складывает в среднем 10-20 миллиграмм. Одновременно назначаются внутримышечно или перорально лоразепам или діазепам, клоназепам, золпідем. Рекомендуется использовать транквилизаторы с коротким периодом полувыведения.

При терапии начального этапа улучшения состояния может быть досяг-нуте на средних дозах зипрекси 15-20 мг/сутки. Повышение суточной дозы до 30-40 мг статистически значимо повышает клиническую эффективность на 2- 4 %. По статистике стоит наличие индивидуальных вариантов, когда по-требуються высшие терапевтические дозы. Здесь уместная аналогия из під-вищенням дозы галоперидола до 30-40 мг/сутки в одиночных случаях.

Таким образом, для терапии психомоторной ажитації средние дозуван-ня зіпрекси могут быть недостаточными. Есть рекомендации, в частности, Мініс-терства здравоохранения РФ быстро повысить дозу до максимальной. Кроме сочетаний препарата с бензодіазепіновими транквилизаторами (лоразепам - 2 мг/сутки, діазепам - до 5-20 мг/сутки), в этих рекомендациях предлагается применение седативных нейролептиків. После купіруван-ня психомоторного возбуждения седативные препараты отменяют и продов-жують монотерапию оланзапіном.

Вместо оланзапіну в схеме терапии психомоторной ажитації ровно ценно используется рисперидон (рисполепт) в эквивалентной добо-вій дозе 4-8 миллиграмм.

Так же, в сочетании с діазепамовими средствами, согласно материалам консенсуса французских экспертов-психиатров (2004), может використо-вуватися амісульприд (соліан) в суточной дозе от 800 до 1200 миллиграмм (переносимость препарата дает возможность применять полную дозу без постепенного наращивания).

Новые атипичные антипсихотики с поздней реализацией собственно антипси- хотичної действия в неотложной терапии до сих пор систематически не изучались.

Современные схемы терапии неотложных состояний атипичными антипси- хотиками используются в том же алгоритме при описанных ниже афективно-мячних и кататонических вариантах возбуждения при шизофрении.

Примечание. Если при каких-либо обстоятельствах не проводится мо- нотерапія, то в целом хранится старое правило, которое приписывает без ура-хування взаимодействий ориентировочно рассчитывать, чтобы общая доза нейро-лептиків (разовая, суточная, средняя, максимальная) была ровной условной единице, составленной из суммы эквивалентных частей каждого из препаратов. Например, разовая доза состоит из 1/3 дозы одного препарата, 1/3 - эквивалентной дозы второго и 1/3 - третьего. Эквивалентные дозы анти- психотичних препаратов приведены в розд. 2.4.2.

Ошибки. Нельзя при наличии очевидных сведений о вира-жене психомоторное возбуждение у больного направлять на вызов к нему сотрудника внебольничной службы. Не следует выдавать направления к стационару на руки родственникам, поручая им госпитализацию, тем более откладывать ее на какое-либо время. Нежелательно также связывать больного, который может привести к травматизації, усиление возбуждения, навредить стратегии терапевтических мероприятий.

Аффектно-бредовые, афективно-галюцинаторні синдромы характерны для шизофрении из шубоподібним и рекуррентным ходом, а также так называемых шизоафективних психозов. В МКХ- 10 это, соответственно, типы хода "эпизодический с нарастающим дефектом", "эпизодический ремітуючий (рекуррентный)" и "шизоафективні расстройства". Наблюдаются выраженные эмоциональные нарушения - депрессия или мания в сообщении с бредом значения, отношения, инсценировки, інтер- метаморфозы, дереализацией, в большей или меньшей степени выраженным фантастично-маревоподібним галлюцинированием, кататоническими симпто-мами (приблизительно такой является последовательность развития симптоматики). Появление в структуре приступа онейроїдних нарушений вместе с переменчивыми афек-тивними, фантастическим и маревоподібним бредом позволяет діагнос-тувати онейроїдну кататонию, которая принадлежит к наиболее благоприятным вариантам псхозу с рекуррентным ходом.

Дифференциальный диагноз: отмежевание от аффектных психозов, реактивных и симптоматических психозов (маніфес-тація и обострения шизофрении нередко совпадают с психической травмой или соматическим заболеванием). Основным ориентиром является выявление в структуре приступа характерных для шизофрении симптомов диссоциации. Имеет значение анамнез доманіфестного ("амбулаторного") этапа больной-бы, где иногда можно найти указания на определены ініціальні нарушения и не-значительный эмоциональный или характеропатичний дефект.

Неотложная помощь. Учитывая, что поведение пациентов харак-теризується переменчивостью, парадоксальностью, неожиданными переходами от маниакального или депрессивного аффекта к злобности и агресивнос-ті, необходимая госпитализация. Седація и осторожность в присмотре нужные, даже если больной сначала полностью подчиняется инструкциям. При преобладании в клинической картине маниакального аффекта використовують-ся комбинации нейролептиків из бензодіазепінами и солями лития. Для купирования возбуждения применяются высокие дозы препаратов лития. Начинают с оксибутирату лития парентеральный 1-2 мл 20 % раствора дважды на сутки. На следующий день - карбонат лития в таблетках по 0,3 г дважды, назначают контроль содержимого лития в сыворотке крови, добиваясь кон-центрації 1,2-1,6 ммоль/л с учетом противопоказаний (детально см. розд. 4.1, "Маниакальный синдром. Методика терапии солями лития"). Дополнительно вводят внутримышечно 2-3 мл 2,5% раствора аміназину или 2-4 мл 2,5% раствора тизерцину 2-3 раза на сутки. Если седативный эффект не достаточен - дополнительно 2-4 мл (10-20 миллиграмм) раствора діазепаму (сибазону) или же 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола.

П р и м и т к а . Существуют сведения о низшей терапевтической чутли-вість маніоформних состояний к литию сравнительно с типичными "чистыми" маниями. Преимущество предоставляется терапии атипичных маний карбамазепіном (см. ниже в разделе 4.1 "Маниакальный синдром").

Практика показывает, что скорая нейролептизація галоперидолом в дея-ких случаях ведет к возникновению онейроїду, происходит будто розгортан-ня приступу к его максимальной выраженности, и галоперидол отменяют.

Использование нейролептиків преимущественно седативного действия есть, однако, недостаточным. Следующим мероприятием рекомендуется присоединения одного из нейролептиків, способных вызывать обрыв приступа : трифтазин (30--60 мг/сутки), етаперазин (40-80 мг/сутки) или продолжают комбинацию фенотіазинових производных с галоперидолом. Необходимо помнить, что упорядочение поведения больного, которое может наступить достаточно быстро, сам по себе не означает окончания приступа, - показателем является лишь полное и достаточно критическое воссоздание больным переживаний, которые были на висо-ті симптоматику психоза.

Применение атипиків - см. выше галюцинаторно-маячні син-дроми.

П р и м и т к а . Препараты лития успешно применяются для купі- рування маніоформного возбуждения. Однако следует помнить, что для про-філактичної терапии атипичных маний вообще и маниакально-бредовых син-дромів, в частности, они малоэффективны.

При преобладании депрессивного аффекта риск самоубийства намного более высок, чем при галюцинаторно-параноїдному синдроме, который говорит о необходимости особенно тщательного присмотра. Из нейролептиків из пере-важно седуючим влиянием преимущество предоставляется препаратам без депресогенного эффекта, которые имеют тимоаналептичний компонент действия, например, тизерцин по 1-3 мл 2,5% раствора в/м 2-3 раза на сутки до средней до-бової дозы. Показанная курсовая терапия нейролептиками с выборочным антипсихотическим действием в сочетании с антидепрессантами седативного круга - парентеральный амітриптилін или кломіпрамін (анафраніл). Начальная доза - 2 мл 1% раствора антидепресанта в 2 г./сутки. В зависимости от клинического состояния и путей введения дозу постепенно повышают до 150-200 мг на сутки.

Применять антидепрессанты желательно не дольше двух-трех недель.Иначе эти препараты, которые все без исключения имеют дофамінергічну действую, могут провоцировать обострение психотичної симптоматики (так называемый пропсихотичний эффект) в серед-ньому после четырех недель лечения.

Ошибки. Следует обратить внимание на то, что при обострениях шизофре-нії чаще встречается не эндогенная депрессивная составляющая синдрома, а вторичные депрессии, то есть личностная реакция на пугающих, такие, что загро-жують трагедией, галюцинаторно-маячні переживания. В этих случаях присоединения антидепрессантов не только терапевтически неэффективное, но является нежелательным в силу их пропсихотичного эффекту. Они способны приводить к обострению галюцинаторно-маячної симптоматики и затяжного пе-ребігу приступа. Напротив, вторичные депрессии быстрее испытывают редукции при монотерапии антипсихотическим препаратом.

При маниакально-бредовом синдроме нередкие передозировки нейро-лептиків, что сопровождается побочными явлениями и осложнениями. Это происходит в результате полінейролепсії без учета сумації эффекта в комбинациях нейролептиків. Если не проводится монотерапия - см. выше примечание о комбинированном дозировании для психомоторного збу-дження при галюцинаторно-маячних синдромах.

Кататоническое возбуждение характеризуется стереотипными и бессмысленно-причудливыми движениями, нередко ограниченными пределами кровати, которые иногда отображают галюцинаторно-маячні переживания. Язык хворо-го выражает имеющиеся расстройства мышления - символизм, паралогіку, затрим-ки, розірваність, наблюдаются ехолалії, вербігерації. Возможное и немое (безмолвное) двигательное возбуждение. Наблюдаются импульсивные действия, во время которых больные способны проявить немотивовану агрессию, нанести тяжелые само- повреждения. Внезапны гнев, злость, ярость, есть "псевдоаффектными реакція-ми" - результат растормаживания безумовнорефлекторної деятельности. Возбуждение может прерываться непродолжительными периодами кататонического ступору или изменяться гебефреническим возбуждением, при котором поведение характеризуется шаловливостью, гримасничает, манірніс-тю, клоунадой, бессмысленным хохотом, кривляньем. У развития нароста-ючого кататонического возбуждения есть характерная последовательность: патетическое, кататоно-гебефренне, импульсивное, безмолвное.

Дифференциальный диагноз кататонического, кататоно-гебефренного возбуждение при шизофрении заключается в отмежевании от симптоматических психозов, органических заболеваний головного мозга, при которых наблюдаются отдельные и неустойчивые кататонические симптомы. Ди-ференціація с возбуждением, которое наблюдается при галюцинаторних, бредовых синдромах разной этиологии основывается на выявлении совокупности кататонических нарушений - негативизм, импульсивность, движению и мовнорухові стереотипии, ехолалія и ехопраксія, амбітендентність и другие. При психопатичном возбуждении возможен естественный контакт, оказывается связь с психогенным фактором. От маниакального возбуждения кататоническое отличается нецеленаправленностью, отсутствием гармоничности ощущений, осмысленных действий (при кататоническом возбуждении - "болезнь ру-хів", при циркулярной мании - "болезнь поступков").

Неотложная помощь. Показанная госпитализация. Словес-ний контакт обычно малорезультативен, однако в некоторых случаях есть возможность использовать активный негативизм : например, после каждой инструкции, просьбы, обращенной к больному, добавляют, что он может это не выполнять. Практика показывает, что таким образом часто вда-ється получить желательное выполнение инструкций и стойкий контроль за пове-дінкою больного. Необходимо быть все же постоянно готовым к применению содержания. Изначально назначают внутримышечно 2-3 мл 2,5% роз-чину аміназину или внутримышечно 1 мл 0,25% раствора резерпіну и 1 мл 20% раствора кофеина. При необходимости, дополнительно 4-6 мл (20-30 мі-ліграм) діазепаму. Несколько чаще, чем при галюцинаторно-маячних син-дромах, в анамнезе оказывается указание на плохую переносимость нейро-лептиків. Поэтому в прошлые годы в таком случае внутримышечно вводили 5 мл 10% раствора мединалу или 5 мл 10% раствора барбамілу. Насьогодні при кататоническом возбуждении назначают фінлепсин или атипичные антипсихотики под прикрытием бензодіазепінових препаратов. Режим дозирования карбамазепіну аналогичен при маниакальном возбуждении (см. розд. 4.1), а использование атипичных антипсихотиків - см. розд. 2.1, возбуждение при галюцинаторно-маячних состояниях. С большой тщательностью следует придерживаться требования к непрерывности фармакотерапии, побаиваясь внезапного возобновления возбуждения.

Ошибки - высокое начальное дозирование препаратов, которые имеют выраженные свойства вызывать медикаментозный паркинсонизм.

Кататонический ступор - состояние двигательного торможения, которое, однако, может внезапно измениться возбуждением с импульсивными действиями; по-казовими есть явления восковой гибкости (каталепсия) с симптомами "схо-дів", Бернштейна, мутизм, негативизм (в виде противодействия попыткам змі-нити положения тела больного), симптомы хоботка, воздушной подушки, внутриутробная поза с резким мышечным напряжением. Кататонический ступор иногда возникает вслед за кататоническим возбуждением.

В условиях современного патоморфозу психических заболеваний за-звичай встречается нерезко выраженная симптоматика кататонического ступору - субступорозний состояние с явлениями апатичной аспонтанності и галюцинаторно-маячної депривації.

Дифференциальный диагноз проводят, выявляя симптомы розще-плення и убедившись в отсутствии признаков, характерных для других різ-новидів ступору, : меланхоличный, апатичный, психогенный (истерический), экзогенный (при токсичном, опухолевом или инфекционном поражении головного мозга).

Неотложная помощь. В лечебных целях, а также в целях діаг-ностики или при необходимости быстрее накормить больного может засто-совуватися амітал-кофеїновое растормаживания : подкожно 1 мл 20% роз-чину кофеина и через 5 мин. внутривенно 3-6 мл свежеприготовленного 5% раствора амітал-натрію (барбамілу). На данное время вместо амітал-натрію может использоваться 2-4 мл (10-20 мг) діазепаму.

До неотложной помощи при кататоническом ступоре нередко вхо-дить кормление больных, которые отказываются от еды. В сравнении с не-скрытыми отказами от еды под воздействием бредовых идей отравления, самоунижения или слуховых галлюцинаций, при кататоническом ступоре неотложная помощь нередко предоставляется уже длилось голодающим хво-рим. Если договоренности и попытки кормления из ложки не дают результа-ту, вводят внутривенно 40 мл 40% глюкозы. В условиях стационара больному с негативизмом можно поставить рядом їжу и оставить его в одиночестве. Применяют также внутривенное вливание 10-20 мл 10% раствора хлористого натрия, который вызывает жажду и больной может прийня-ти жидкую еду. При неэффективности указанных мероприятий прибегают к году-вання через зонд. Зонд стерилизуют кипячением, смазывают глицерином и вводят через нос, удерживая больного, сидя. После введения зонда на 50 см необходимо убедиться, что он находится в желудке. Об этом свидетельствуют отсутствие кашля, цианоза, для проверки зонд продувают по-вітрям из шприца (в желудке слышно булькання), потом вводят 3-4 мл воды (отсутствующий кашлевой рефлекс). Питательную смесь вводят подогретой до 35-38° С, в количестве 1 л, самый простой состав - молоко или бульон. При истощении - парентеральное питание.

Ошибки. Главным образом, недостаточная "шизофреническая настороже-ність" в диагностике. На практике изредка встречаются случаи, в которых состояние субступору у больных с той или другой мерой умственной відсталос-ті длительное время остается нераспознанным, поскольку засчитывается к торпидному варианту интеллектуального снижения. Это происходит за на-явності в анамнезе сведений об экзогенных вредности, например, черепно-мозговая травма, грипп и тому подобное.