2. Данные дополнительных методов исследования.

1. Фонокардиограмма (ФКГ) – в настоящее время используется редко и имеет лишь вспомогательное значение, так как по информированности уступает таким современным методам как допплерэхокардиографическое исследование.

На ФКГ зарегистрированной у верхушки сердца, отмечается снижение аплитуды I тона и систолический шум, занимающий всю паузу между I и II тоном.

2. ЭКГ – отражает признаки гипертрофии левого желудочка (левый тип ЭКГ, высокие R в левых грудных отведениях; и левого предсердия (расширенные двугорбые зубцы Р в I, II, aVL, v5-v6 отведениях; увеличение и расширение отрицательной (левопредсердной фазы зубца Р в отведении V 1. На ЭКГ также может выявляться мерцательная аритмия.

3. Допплерэхокардиография, включая цветное допплеровское сканирование. Допплерэхокраидография является из всех неинвазивных методов самым надежныим и высоко информативным по выявлению митральной регургитации. Помимо факта наличия митральной регургитации (МР), можно дать ей количественную характеристику отражающую степень тяжести митральной регургитации.

• Незначительная МР (выявляется на створках, обычно функциональная и не имеет клинического значения). Может быть как вариант нормы у здоровых людей).

• МР I cтепени (небольшая) – глубина проникновения в полость левого предсердия на ¼ глубины последней.

• МР II степени (от небольшой до умеренной) глубина проникноовения в полость левого предсердия на ½ глубины последней.

• МР III степени (умеренно-выраженная) - глубина проникновения в полость левого предсердия на ¾ глубины последней.

• МР IV степени (тяжелая) на всю глубину левого предсердия.

Наибольшее представление о степени выраженности митральной регургитации и тяжести митральной недостаточности дает определение фракции регургитирующего объема (ФРО).

• ФРО < 20 % - митральная регургитация незначительная.

• ФРО = 20-30 % - митральная регургитация небольшая.

• ФРО > 50 % - митральная регургитация тяжелая.

При ФРО > 20% - следует рассматривать митральную регургитацию как следствие патологических изменений митрального клапана и (или) как следствие его заметно выраженной дисфункции.

4. Эхокардиография (одно-и двух мерная).

Прямых ЭХО КГ признаков митральной недостаточности при применении одно- и двухмерной эхокардиографии не существует. Единственный достоверный признак органической митральной недостаточности – несмыкание (сепарация) створок митрального клапана в систолу левого желудочка – выявляется крайне редко.

Обычно выявляются косвенные ЭХО КГ признаки митральной недостаточности, отражающие характерные для этого порока сдвиги внутрисердечной гемодинамики:

• Увеличение размеров левого предсердия (ЛП); гиперкинезия задней стенки ЛП (ЛП); гиперкинезии задней стенки ЛП; признаки нагрузки объемом на левый желудочек (ЛЖ) – повышенная экскурсия его стенок (гиперкинез), увеличение полости левого желудочка и его ударного объема; признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

5. Рентгенологическое исследование – выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия и левого желудочка, что определяется по увеличению тени сердца влево, вверх и кзади. При повышении давления в малом круге кровообращения обнаруживается расширение дуги легочной артерии.

3. Оценка выявленных при физикальном (у постели больного) и дополнительном (по истроии болезни) данных в соответствии с общим диагностическим алгоритмом для синдрома недостаточности митрального клапана.

Диагностический алгоритм предусматривает констатации следующих признаков митральной недостатчоности: (В.П. Померанцев, Ю.И. Цкипури, 1994).

Клинические признаки	Признаки выявленные дополнительными методами исследования
Прямые клапанные признаки
Голосистолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную и прекардиальную область, ослабление I тона. Может быть систолическое дрожание.	ФКГ, Допплерэхокардиография, ЭХОКГ. Проба с нитроглицерином (уменьшение шума)
Сисмтпомы гипертрофии и увеличения левого желудочка
Верхушечный толчок усилен, разлитой, смщен вниз и влево. Границы сердца расширены влево и вниз.	ЭКГ признаки гипертрофии и прегрузки левого желудочка. Рентгенологически – увеличение левого желудочка, верхушка закруглена. ЭХО КГ – признаки гипертрофии левого желудочка (утолщение миокарда) и его нагрузки объемом (увеличение полости, экскурсии стенок и объема опорожнения левого желудочка.

3.Симптомы увеличения и гипертрофии левого предсердия.

4. Симптомы легочной гипртензии.

5. Симптомы гипертрофии правого желудочка

6. Симптомы правожелудочеовой недостаточности.

Симптомы 3 – 6 аналогичны таковым, описанным в разделе «митральный стеноз».

Ключами диагноза МН является сочетание клапанных признаков порока и симптомов гипертрофии левого желудочка.

Формулировка диагноза МН проводится с указанием степени тяжести порока, возможной его этиологии.

Оценка выявленного изолированного систолического шума на верхушке без гипертрофии и дилатации отделов сердца и нарушений гемодинамики у лиц молодого и среднего возраста.

Функциональный систолический шум.

По звучанию шум обычно тихий, короткий, дующий, исключения могут составлять шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, так как они могут иметь своеобразный музыкальный тембр, напоминающий звук звенящий или лопнувшей струны.

Функциональные шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и никуда не иррадиируют, носят лабильный характер (могут менять свой тембр, громкость, продолжительность или совсем исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических нагрузок, изменения положения тела, в разные фазы дыхания и.т.д.).

Важной характеристикой функциональных шумов является то, что отсутствуют изменения I и II тона, появление дополнительных тонов.

Причинами изолированных функциональных шумов на верхушке могут быть: а)дисфункция папиллярных мышц, приводящая к недостаточно полному закрытию створок митрального клапана, что сопровождается незначительной гемодинамически незначимой митральной регургитацией (неполное соответствие темпов развития сердечных структур в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц молодого возраста с нейроциркуляторной дистонией); б) аномальным развитием хорд.

Клинически напоминающим функциональный шум может быть шум при ранней стадии органической митральной неддостаточности, когда еще нет серьезных нарушений внутрисердечной гемодинамики и изменений со стороны отделов сердца.