1. Оценка данных дополнителных методов исследования.

1. ЭКГ. Изменения электрокардиограммы, связанные с митральным стенозом, обусловлены наличием гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. На гипертрофию левого предсердия указывают высокой амплитуды, двугорбой формы, уширенные более 0,10 сек, зубцы Р (Р-mitrale), особенно выраженные в I, AVL и V4-V6 отведениях. В отведении V1 отмечается углубление и уширение 2-ой отрицательной (левопредсердной фазы двухфазного зубца Р. На гипертрофию правого желудочка указывают: - отклонение электрической оси сердца вправо, появление высокого зубца R в правых грудных отведениях и выраженного зубца S в левых грудных. В связи с систолической перегрузкой правого желудочка могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса (косонисходящая депрессия сегмента ST и асимметричный отрицательный или двухфазный зубец Т) в III, аVF и правых грудных отведениях.

2. Рентгенологическое исследование. Рентгенологически выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия, которое приводит к сглаженности талии сердца (митральная конфигурация), а также к отклонению контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в правом косом положении. Кроме того в прямой проекции обнаруживается выход второй дуги контура сердца за пределы грудины (увеличение правого желудочка, а также при его относительной недостаточности – правого предсердия), и по левому контуру, выбухание второй дуги, образованной легочной артерией (расширение на фоне легочной артериальной гипертензии). В ряде случаев на рентгенограмме может отмечаться обызвествление митрального клапана.

3. Фонокардиограмма (ФКГ). Имеет вспомогательное значение, применяется редко, так как в настоящее время широко используется гораздо более информативные эхокардиографические методы.

На ФКГ, зарегистрированной у верхушки, отмечается высокая амплитуда I тона, там же после II тона выявляется тон открытия митрального клапана и диастолический прото-мезодиастолический, пресистолический или пандиастолический с пресистолическим усилением. При синхронной записи ФКГ и ЖЭКГ обращают внимание на продолжительность интервалов Q – I тон (от начала зубца Q на ЭКГ до I тона ФКГ) и интервала II тон ОS (от отклонения II тона до щелчка открытия митрального клапана; ОS – англ. Opening snap – щелчок открытия. В отличие от III тона, щелчок открытия OS регистрируется на высокочастотном канале через 0,04-0,12 сек. после II тона. Тогда как III тон регистрируется позже, обычно в виде 2-3 низкочастотных колебаний небольшой амплитуды через 0,12-0,18 сек. После II тона. Интервал II тон – OS зависит от величины давления в левом предсердии: чем она выше, тем раньше во время диастолы открыт митральный клапан и тем короче будет интервал II тон – OS.

4. Эхокардиография ЭХО КГ. Является основным методом инструментальной диагностики митрального стеноза. К основным признакам МС относят: - параллельное (однонаправленное) движение створок митрального клапана, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки и уменьшение амплитуды ее раскрытия, а также утолщение кальциноз, снижение подвижности створок. Допплер-эхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического кровотока позволяет выявить значительное увеличение диастолического градиента давления в период наполнения левого желудочка. Характерным для МС является: увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6 – 2,5 м/сек (в норме 0,6 м/сек); замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы); значительная турбулентность движения крови. При проведении ЭХОКГ в двухмерном режиме можно измерить размеры митрального отверстия: из парастернального доступа по короткой оси на уровне кончиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя курсором контуры отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана.

Более точные данные по площади митрального отверстия получают при расчете специальной формулы с учетом времени полураспада градиента давления (Т ½).

Степени выраженности митрального стеноза по площади митрального отверстия (ПМО) (Н. Шиллер, М.А. Осипов 1993).

СГД < 5 мм.рт.ст.	Небольшой митральный стеноз
СГД + 5- 12 мм.ртст.	Умеренный митральный стеноз
СГД > 12 мм.рт.ст.	Тяжелый стеноз митрального отверстия.

Степени выраженности митрального стеноза по среднему градиенту давления (между левым предсердием и левым желудочком) (Н. Шиллер, М.А. Осипов 1993).

ПМО > 2,0 см	Незначительный МС
ПМО =1,6-2,0 см	Небольшой МС
ПМО =1,1-1,5 см	Умеренный МС
ПМО = 0,8 – 1,0 см	Выраженный МС
ПМО < 0,8 см	Критический МС

При ЭХОКГ исследовании можно выявить ряд изменений, как следствие МС, степень выраженности которых будет косвенным образом свидетельствовать о тяжести порока: - увеличение левого предсердия, увеличение и гипертрофия правого желудочка. С помощью ЭХОКГ можно выявить наличие тромбов в камерах сердца. С помощью допплерэхокардиографии можно выявить уровень легочной артериальной гипертензии..

Так например, можно рассчитать систолическое давление в легочной артерии при использовании постоянно-волнового допплеровского исследования трикуспидальной регургитации, выявляемой у большинства больных с легочной гипертензией и у многих здоровых лиц. Расчет проводится по специальным формулам. Систолическое давление в легочной артерии считается повышенным при значении превышающем 30 мм. рт. ст. Можно также измерить с помощью постоянного волнового допплеровского исследования максимальную скорость диастолической регургитации крови из легочной артерии в правый желудочек (которая обнаруживается не только при легочной гипертензии, у большинства здоровых лиц) – уровень диастолического давления в легочной артерии. Расчет ведется по специальным формулам. Получил широкое распространение метод определения среднего (среднединамичсеского) давления в легочной артерии (по А.Кitabtake с соавт., 1983). Исследование проводят в импульсно-волновом допплеровском режиме. Данный метод отличается относительной простотой и в тоже время достаточно точен и по сравнению с другими допплеровскими методами, дает гораздо меньше ошибок, особенно при динамическом наблюдении. Расчет проводится по специальной формуле с учетом соотношения времени ускорения и общей длительности изгнания крови из правого желудочка. О наличии повышения давления в легочной артерии говорят при значении среднего давления, превышающего 20-21 мм. рт. ст.

6. Исследование пульса и артериального давления. Пульс на лучевой артерии при МС может быть неодинаковым на правой и левой руках. При значительном увеличении левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия и наполнение пульса слева уменьшается, появляется pulsus differens (появление различного пульса у больных с МС и левой атриомегалией носит название – положительного симптома Попова-Савельева).

При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема отмечается снижение наполнения пульса, который становится малым – pulsus parvus. МС часто осложняется мерцательной аритмией – в этих случаях пульс аритмичный, причем число пульсовых ударов, определяемых пальпаторно, меньше числа сердечных сокращений (дефицит пульса). Дефицит пульса обусловлен тем, что при неправильном чередовании желудочковых сокращений в тех желудочках, где была диастола крови, а значит меньше наполнение левого желудочка, ударный объем заметно снижается и слабая пульсовая волна не воспринимается пальпаторно. Артериальное давление обычно остается нормальным, иногда слегка понижается систолическое давление и повышается диастолическое (это связано с недостаточным наполнением левого желудочка через суженное митральное отверстие и уменьшение ударного объема, что сопровождается снижением пульсового артериального давления).