XII. Клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз клинический основной

Диагноз ставится на основании окончательных данных, полученных при обследовании больного:

1. жалоб (перечисляются основные жалобы, связанные с данным заболеванием);

2. истории развития заболевания (характер начала заболевания и дата, порядок появления различных симптомов с указанием дня болезни их появления до поступления в больницу);

3. эпиданамнеза (указывается предполагаемая причина заболевания);

4. данных объективного обследования (перечисляются только изменения тех органов и систем, которые отражают предполагаемый диагноз);

5. данных лабораторно-инструментального обследования, подтверждающих данный ди­агноз;

6. исключение схожих заболеваний при дифференциальной диагностике. Основным за­болеванием является такое заболевание, которое в своём патогенетическом развитии обусловли­вает возникновение основных функциональных и патоморфологических расстройств в организ­ме, требующих лечения больного.

Осложнения (краткое обоснование)

Осложнением называют вторичный патологический процесс, этиологически и патогене­тически связанный с основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания (краткое обоснование)

Сопутствующее заболевание сочетается с основным, но этиологически и патогенетиче­ски с ним не связано.

13. Эпикриз (этапный эпикриз)

Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен, в возможно краткой форме, заключать в себе все основное содержание истории болезни, создавая по прочтении пол­ное впечатление о ходе обследования больного, порядка диагностики, клинического течения бо­лезни и его особенностях, о терапии и исходе заболевания.

Эпикриз, в общем, последовательно отражает краткое содержание основных разделов ис­тории болезни, включая прогноз и рекомендации.

Пример оформления эпикриза.

Больной Михайлов Иван Иванович, 39 лет, поступил в ИКБ№3 12 сентября, на 9-й день болезни с жалобами на слабость, кашель, высокую (40,5°С) длительную температуру, с резко выраженной интоксикацией, полубредовым состоянием, наличием обильной розеолёзной сыпи в области груди и живота, увеличением печени и селезёнки. Заболевание связано с употреблением не кипячёной воды при нахождении в командировке в Белгороде.

На основании жалоб больного, истории развития заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования был поставлен клинический диагноз: Брюшной тиф, тяжёлое течение, который был подтверждён при бактериологическом исследовании (выде­ление гемокультуры и уринокультуры), и серологически (положительная реакция агглютинации на 13 день болезни).

Имели место осложнения: правосторонняя очаговая пневмония при поступлении в боль­ницу, кишечное кровотечение, которое диагностировано на 16-ый день болезни, с незначитель­ной потерей крови. В периоде реконвалесценции на 46-ой день болезни появились выделения из левого уха, наблюдался вяло протекавший воспалительный процесс, диагностированный J10P- врачом как, обострение хронического отита

Проводилось следующее лечение: строгий постельный режим, диета (стол 4аБТ), ци- профлоксацин по 1,0 г в сутки до 10 дня нормальной температуры (16,0 г), проводилась инфузи- онная терапия растворами глюкозы с витаминами группы «В» и «С» в периоде выраженной ин­токсикации.

По поводу кишечного кровотечения, кроме обычных мероприятий, было сделано гемо- трансфузия одногруппной крови в дозе 250,0 с положительным результатом.

В результате лечения состояние больного значительно улучшилось: температура норма­лизовалась, прошла сыпь, печень и селезёнка сократились.

Выписан на 58-й день болезни и 34-й день нормальной температуры в удовлетворитель­ном состоянии, с предоставлением двухнедельного отпуска после болезни и направлением на амбулаторное лечение по поводу имеющейся ещё отореи.

Пятикратно обследован бактериологически (посев испражнений, мочи и желчи) с отри­цательным результатом. Рекомендовано диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний,