8. План обследования.

Перечисляются все исследования, необходимые для данного заболевания (в историю бо­лезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных и рентгенологических иссле­дований в динамике взятые из стационарной истории болезни больного).

8. План лечения

С кратким обоснованием перечисляются основные средства и методы консервативного лечения с указанием доз препаратов и длительности лечения, показанные для лечения данного заболевания (режим, диета, с указанием номера диетического стола этиотропное, патогенетиче­ское и симптоматическое лечение). Из перечисленных препаратов выбираются те, которые мож­но назначит данному больному, и заносятся в лист назначений.

X. Дневники (3, реже 2 дневника)

Пишется подробно с отражением динамики заболевания.

В левой маленькой колонке пишется: дата, день болезни, температура, пульс, артериаль­ное давление. В правой большой колонке (состояние больного) - общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы на (головную боль, отсутствие аппетита, расстройство сна, жажду, боли в животе, рвоту, расстройство стула или мочеиспускания и др.). Объективные данные - описывать кратко не заинтересованные органы и системы, и подробно — симптоматику поражённых в положенном порядке.

В последующих дневниках отражается динамика изменений жалоб и объективных дан­ных пораженных органов и систем. Каждый дневник подписывается куратором.

К дневник>' прилагается температурный лист с условными обозначениями (пульс - крас­ным, температура - синим, А/Д - столбиковая диаграмма Дыхание, стул, диурез отмечаются в соответствующих графах температурного листа).

Назначения пишутся в листе назначений (стандартная форма), где прописывается необ­ходимый минимум лекарственных препаратов для лечения данного больного.

XI. Дифференциальный диагноз (развёрнутый, подробный)

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использова­нием анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Дифференциальный диагноз состоит из двух разделов:

1. перечисление общих симптомов, анамнеза, объективных данных и результатов обсле­дований у курируемого больного и больного с подозреваемой болезнью;

2. сравнительное перечисление различных симптомов, объективных данных и инстру- менталыто-лабораторных исследований нашего больного и больного с дифференцируемым за­болеванием.

Пример. Дифференциальный диагноз между заболеванием нашего больного (предпола­гаемый диагноз — брюшной тиф) и больным с сыпным тифом выглядит, примерно, так:

Так как заболевание нашего больного и больного сыпным тифом имеет ряд схожих сим­птомов, необходимо их отдифференцировать.

Общие симптомы:

В жалобах - высокая температура, сильная головная боль, плохой сон, иногда бред, от­сутствие аппетита, задержка стула, резкая общая слабость;

В объективных данных - обложенностъ языка, наличие на туловище розеолёзной сыпи, бронхит, вздутие живота, увеличение селезёнки и печени.

Различие симптомов:

Наш больной (с предполагаемым брюшным тифом) -

1. Начало — постепенное;

Больной с сыпным тифом -

1. Начало острое;

У нашего больного -

2. Высокая температура держалась 4 недели;

У больного с сыпным тифом -

2. Лихорадка в течение 14 дней;

У нашего больного -

2. Головная боль в лобной области;

У больного с сыпным тифом -

3. Головная боль в затылке и висках;

У нашего больного -

4. Лицо бледное;

У больного с сыпным тифом -

4. Лицо гиперемировано, одутловато;

У нашего больного -

4. Отмечается блеск глаз;

У больного с сыпным тифом -

5. Симптом Киари-Авцина (мелкоточечные кровоизлияния на переходной складке

конъюктивы), который определяется на 4-5 день болезни. У нашего больного -

6. Язык утолщен, имеются отпечатки зубов, обложен у корня, суховат, кончик и края чистые;

У больного с сыпным тифом -

4. Язык обычный, обложен сплошным налётом, положительный симптом Говорова- Годелье; может быть положительный симптом Розенберга;

У нашего больного -

4. Сыпь появилась на 9-й день болезни, на туловище, в виде единичных розеол. Наблюдалось «подсыпание»;

У больного с сыпным тифом -

7. Сыпь появляется на 4-5-й день болезни, розеолёзно-петехиальная, расположена на туловище, на внутренних поверхностях верхних и

нижних конечностей. Не бывает «подсыпания»; У нашего больного -

7. Относительная брадикардия; была дикротия пульса со второй недели; У больного с сыпным тифом -

4. Тахикардия; дикротии пульса не бывает; У нашего больного -

5. Положительный симптом Падалки, урчание в илеоцекальной области; У больного с сыпным тифом -

9. Нет урчания в илеоцекальной области. Симптом Падалки - отрицательный. Положительный симптом «щипка и жгута». Наблюдается эйфория, двигательное возбуждение, бред галлюцинации.

У нашего больного -

9. Лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения; У больного с сыпным тифом -

   10. Умеренный лейкоцитоз, типоэозинофилия, нейтрофилия; У нашего больного -

   11. Обнаружение брюшнотифозных бактерий (в крови, моче и кале), положительная реакция непрямой гемагглютинации с комплексным сальмонеллезным диагности- кумом в динамике.

У больного сыпным тифом -

11. Положительные реакции (РА) с риккетсиями Провачека, РСК и РТГА. Таким образом, у нашего больного можно исключить диагноз - Сыпной тиф. Точно так же проводится дифференциальный диагноз и с другими заболеваниями. Дифференциальный диагноз может быть изложен и в повествовательной форме. При этом необходимо последовательно проводить сопоставление и противопостав­ление клинических симптомов и результатов лабораторного исследования своего боль­ного с соответствующими показателями исключаемого заболевания.