V. Анамнез жизни

Физическое и умственное развитие больного с рождения. Когда начал учиться. Обра­зование. Начало трудовой деятельности. Семейная жизнь. Здоровье членов семьи. У женщин — гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла последний раз, бере­менности: сколько, когда и как закончились).

Материально-бытовые условия. Жилище (изолированная квартира, общежитие, сани­тарно-гигиеническая характеристика). Питание (регулярность и полноценность его, причины и продолжительность нарушения режима питания).

Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотики). Отразить частоту, количество и характер употребляемых алкогольных напитков, их переносимость. Длительность приёма наркотиков, название, способ введения.

Перенесенные инфекционные и соматические заболевания, операции, контузии, ранения. При наличии хронических заболеваний - длительность заболевания, причины обо­стрений, лечение, название препаратов и пр.

Патологическая наследственность (причины смерти родственников, перенесенные ими психические, онкологические, венерические заболевания и туберкулез).

Иммунологический статус. Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, ин­тервалы, реакции на прививку). Введение лечебных сывороток (каких, когда, способ введе­ния и переносимость их).

Аллергологический анамнез. Когда и какие аллергические заболевания перенес боль­ной. Наличие аллергических заболеваний у его родителей, братьев, сестер, детей. Реакция на введение медикаментов. Связь аллергических состояний с временами года и профессио­нальными вредностями.

VI. Настоящее состояние больного*

*ПРИМЕЧАНИЕ: Так как студенты курируют больного, который находится в стационаре уже неко­торое время и у него могли произойти обратные изменения в органах и системах в результате лечения, то те изме­нения органов и систем, которые были у больного при поступлении, необходимо взять из истории болезни и запи­сать их в соответствующие разделы с пометкой - при поступлении определялись такие-то изменения (и перечис­лить их). Это необходимо для постановки предварительного диагноза.

Общее состояние больного (тяжёлое, средней тяжести, удовлетворительное). Темпе­ратура тела Сознание больного (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессозна­тельное состояние, кома, бред, галлюцинации). Положение больного в постели (активное, пас­сивное, вынужденное).

Телосложение, рост, вес. Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутлова­тость), бледность гиперемия и т.д..

Глаза: блестящие, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, истеричность склер, кровоиз­лияния, герпетическая сыпь, тёмные круги под глазами, впалость.

Кожа и слизистые: окраска (при наличии желтухи — цвет, интенсивность и равно­мерность ее), эластичность, влажность, высыпания (характер, количество, локализация), крово­излияния, телеангиэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение.

Слизистые оболочки губ, щёк, десен, зева, глотки, уздечки языка (цвет, энантемы, на­лет, эрозии, изъязвления, кровоизлияния).

Запах изо рта (гнилостный, печёночный, уремический, запах ацетона, алкоголя и пр.). Подкожная клетчатка: развитие, отёки. Грудные железы.

Осмотр и пальпация всех доступных для пальпации лимфатических узлов (локали­зация, размеры, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, консистенция, болезненность). Состояние кожи над лимфоузлами.

Осмотр и пальпация щитовидной железы (увеличена, не увеличена, болезненность, на­личие узлов).

Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движе­ния).

Кости (боли, болезненность при ощупывании, деформация). Мышцы (степень развития, атрофия, боли).

Органы кровообращения

Исследование сосудов.

Характеристика пульса на лучевых артериях: частота, ритм (дикротия, аритмия), на­полнение и напряжение, высота, скорость, синхронность.

Свойства артериальной стенки (эластичность, извитость, пульсация артерий). Набу­хание, пульсация, наличие варикоза Венный пульс.

Осмотр области сердца

Выпячивание и пульсация в области сердца. Сердечный и верхушечный толчок: лока­лизация и характер - положительный или отрицательный. Надчревная пульсация. Пульсация печени.

Пальпация.

Локализация и свойство верхушечного толчка. Диастолическое и систолическое дро­жание. Ретросгернальная пульсация аорты в ярёмной ямке.

Перкуссия сердца.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая), попе­речник сердца (в см) и ширина сосудистого пучка (во втором межреберье).

Аускультация сердца (во всех пяти точках).

Тоны: количество, ритм, характер и соотношение звучности тонов. Шумы и отношение их к фазам сердечной деятельности. Характер, сила, тембр, продолжительность, место интен­сивного выслушивания и проводимость (на основание, на верхушку).

Кровяное (артериальное) давление.

Органы дыхания.

Осмотр.

Дыхание через нос.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Деформация грудного отдела по­звоночника. Деформация над- и подключичных пространств.

Равномерность движений обеих половин грудной клетки при активном дыхании. Тип и ритм дыхания, патологическое дыхание, число дыханий в минуту. Одышка и ее тип. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Окружность грудной клетки на уровне сосков и её экскурсия (в см).

Пальпация.

Болезненность и ригидность грудной клетки при пальпации. Ощущение трения плевры. Голосовое дрожание.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия легких на симметричных участках грудной клетки. Харак­теристика перкуторного звука Границы измененного перкуторного звука

Топографическая перкуссия по всем линиям. Высота стояния верхушек (спереди и сзади). Ширина полей Кренига. Активная и пассивная подвижность нижнего края легких (в см).

Аускультация.

Характеристика дыхания.

Хрипы: характер (сухие влажные), локализация, количество, звучность. Крепитация.

Шум трения плевры. Шум плеска Бронхофония.

Органы пищеварения.

Губы, десны, зубы.

Язык (влажность, цвет, подвижность, отёчность, налет, рисунок, трещины); выра­женность сосочков, их атрофия. Наличие отпечатков зубов.

Слюнные железы.

Осмотр живота

Живот (форма и величина, тонус брюшных мышц, участие в акте дыхания, метеоризм и степень его, асцит).

Видимая перистальтика желудка и кишечника, пульсация. Пупок (втянут, сглажен, вы­пячен). Участие живота в акте дыхания.

Пальпация.

Поверхностная пальпация: тонус мышц брюшной стенки, мышечная защита местная или общая.

Болезненность местная или разлитая (локализация, интенсивность). Симптомы раздра­жения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга и др.). Расхождение прямых мышц живота, на­личие грыжевых отверстий и выпячиваний.

Глубокая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: данные пальпации сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка подвздошной кишки, червеобразного от­ростка, восходящей и нисходящей кишки (диаметр, консистенция, спазм, болезненность, урча­ние, смещаемостъ).

Определение нижней границы желудка (шум плеска, перкуторно, аускультативная аф- рикция).

Определение положения и данные пальпации поперечно-ободочной кишки (диаметр, консистенция, спазм, болезненность, урчание, смещаемостъ).

Наличие инфильтратов, опухолевидных образований.

Пальпация желудка (большой и малой кривизны, пилоруса).

Пальпация поджелудочной железы (уплотнение, увеличение, болезненность).

Определение свободной жидкости в брюшной полости методом ундуляции.

Перкуссия живота.

Характер перкуторного звука над областью кишок и желудка (тампанический, ясный,

притуплённый, тупой - с указанием локализации).

Данные определения свободной жидкости в брюшной полости перкуссией живота с из­менением положения туловища больного.

Аускультация живота.

Выслушивание кишечных шумов, шума трения брюшины.

Исследование печени.

Перкуссия печени: определение верхней границы абсолютной печёночной тупости. Нижняя граница (по правой передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной ли­ниям).

Размеры печени (в см) по Курлову (по среднеключичной, срединной линиям и левой ре­берной дуге).

Пальпация печени (в положении стоя и лежа) болезненность, характеристика поверх­ности, степень увеличения (положение печени ниже рёберной дуги по линиям в см), характер края (закруглённый, острый, бугристый, болезненный).

Пальпация желчного пузыря

Селезёнка.

Перкуссия селезёнки в положении на правом боку по IX ребру (определение ддинника и поперечника в см).

Данные пальпации на спине и на правом боку (степень увеличения, консистенция, край, болезненность).

Мочеполовая система.

Развитие грудных желёз и растительность в подмышечньгх впадинах и на лобке.

Осмотр поясничной и надлобковой области (припухлость, выпячивание, гиперемия и пр.). Осмотр наружных половых органов.

Данные пальпации поясничной и надлобковой областей. Пальпация мошонки, яичек, их придатков.

Симптом Пастернацкого или симптом поколачивания по поясничной области.

Перкуссия мочевого пузыря.

Эндокринная система.

Щитовидная железа. Экзофтальм. Тахикардия. Тремор пальцев рук. Осмотр и паль­пация области шеи.

Симптомы поражения других желёз внутренней секреции.

Нервная система.

Интеллект, настроение. Менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). Судорожный синдром. Двигательная сфера, чувствительная сфера Походка. Рефлексы: зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной и другие. Патологические реф­лексы. Дермографизм. Тремор языка, век и кистей рук. Нарушение глотания и речи.

Очаговая симптоматика

Органы зрения: глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, остро­та зрения, наличие «тумана», «сетки» перед глазами, диплопия.

Органы слуха: выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поко- лачивании по сосцевидному отростку.