Vil Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится на основании данных полученных при обследовании больного при поступлении:

1. жалоб (перечисляются основные жалобы, связанные с данным заболеванием);

2. истории развития заболевания (характер начала заболевания и дата, порядок появления различных симптомов с указанием дня болезни их появления);

3. эпиданамнеза (если удалось выявить причину заболевания);

4. данных объективного обследования (перечисляются только изменения тех органов, которые отражают предполагаемый диагноз);

5. данных лабораторно-инструментального обследования, если они проводились в поли­клинике или в другом лечебном учреждении до поступления, подтверждающие данный диагноз.

Диагноз заболевания пишется полностью, с указанием клинических вариантов течения и степени тяжести (согласно принятой классификации).

Примеры обоснования предварительного диагноза:

1. й пример: на основании жалоб больного (головная боль, отсутствие аппетита, рас­стройства сна, головокружение), данных анамнеза (острое начало, лихорадка в пределах

40—41°С, бред, появление сыпи на теле на 5-й день болезни), данных эпиданамнеза (общение с подобными больными за две недели до настоящего заболевания, нахождения вшей), объектив­ных данных (тяжелое состояние, одутловатость и гиперемия лица, словоохотливость, эйфория, галлюцинации, двигательное возбуждение, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище, внут­ренней поверхности верхних конечностей, животе и внутренних поверхностях бедер, положи­тельные симптомы «щипка и жгута», Киари-Авцина, Розенберга и Говорова-Годелье) можно поставить предварительный диагноз — сыпной гиф, тяжёлое течение.

2. й пример: ставится предварительный диагноз - Острый вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Обоснование.

Диагноз «Вирусный гепатит» поставлен на основании жалоб больного на слабость, от­сутствие аппетита, тошноту, неприятные ощущения в области правого подреберья, темную мо­чу, светлый кал; данных анамнеза - постепенного начала, наличия отчетливого преджелтушного периода, протекавшего на протяжении 8 дней по артралгическому типу, последующего желтуш­ного периода с 9 дня болезни - темную мочу и обесцвеченный кал, с 11 дня — желтушность склер, а с 12 дня — желтушного окрашивания кожи, с момента появления которого исчезает артралгия; данных эпиданамнеза - наличие оперативного вмешательства за 5 месяцев до на­стоящего заболевания, получения гемотрансфузий, объективных данных - отчетливой желтуш- ности склер и кожи, брадикардии, гипотонии, увеличения чувствительной и болезненной пече­ни, увеличения селезёнки).

Уточнение типа вирусного гепатита (А, В, С, Дельта и пр.) возможно только при прове­дении серологических анализов и, в некоторых случаях, ПЦР.

Затем пишется полный план обследования для данного заболевания и план лечения:

1. Лабораторно-инструментальные исследования.

2. Лечение

а) Режим.

б) Диета.

в) Медикаментозные средства