38. Документи, необхідні для призначення та виплати матеріального забезпечення та надання послуг з Фонду сс твп.

Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності, а в разі роботи за сумісництвом - копія листка непрацездатності, засвідчена підписом керівника і печаткою за основним місцем роботи. Порядок і умови видачі, продовження та обліку листків непрацездатності, здійснення контролю за правильністю їх видачі встановлюються спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я за погодженням з Фондом.

Для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності в розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (доходу) застраховані особи, додають копії відповідних посвідчень або інші документи, які підтверджують право на пільгу.

Допомога на поховання застрахованої особи призначається сім'ї померлого або особі, яка здійснила поховання, на підставі свідоцтва про смерть, виданого органом реєстрації актів громадянського стану.

Допомога на поховання члена сім'ї застрахованої особи призначається застрахованій особі на підставі свідоцтва про смерть, виданого органом реєстрації актів громадянського стану, та довідки з місця проживання про перебування померлого члена сім'ї на утриманні застрахованої особи.

39. Сутність та необхідність ЗОДСС МС.

Медичне страхування — це форма соціального захисту насе­лення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування. Це система організаційних та фінансових заходів щодо забез­печення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг Медичне страхування є складовою нормативного функціо­нування системи охорони здоров'я, економічну основу якої скла­дає фінансування із спеціальних страхових фондів, що форму­ються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності, і які призначені для фінансуван­ня надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю. Метою медичного страхування є забезпечен­ня застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромад­жених коштів та фінансування профілактичних заходів. Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є за­хворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому ліку­вальних послуг.

40. Мета та принципи ЗОДСС МС.

Метою соціального медичного страхування є встановлення гарантій щодо захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів Фонду в обсягах передбачених у програмах соц МС.

Принципи медичного страхування:

Добровільне медичне страхування

Добровільність - страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно приймають на себе відпові­дальність за дотримання умов договору

Доступність - будь-яка фізична або юридична особа має мож­ливість укласти договір добровільного медич­ного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги

Обоє 'язкове медичне страхування

Загальність - кожен громадянин, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особи­стого доходу, має право на отримання медич­них послуг, включених в програми обов'язково­го медичного страхування

Державність - кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює конт­роль за збором, перерозподілом і використан­ням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахо­ваними особами

Некомерційний характер - весь прибуток від операцій по обов'язковому медичному страхуванню спрямовується на збільшення фінансових резервів.

Обов'язковість - місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певно­му порядку, а також нести адміністративну від­повідальність за порушення умов сплати стра­хових платежів.

41. Поняття об’єкта, страхового випадку, медичної послуги, медичної (лікувально-профілактична) допомоги в ЗОДСС МС.

Об'єкт загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування - страховий випадок, із настанням якого застрахована особа має право на отримання медичної допомоги за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Страховий випадок-подія із настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання мед послуги.

Мед. послуга-послуга, яка надається надавачами мед послуг з використанням професійних знань і навичок, яка спрямована на виявлення хвороб, збереження, зміцнення та відновлення здоров’я людини і є елементом меддопомоги.

Медична допомога-медпослуга або комплекс медпослуг, що надаються надавачами мед послуг з використанням професійних знань та навичок і спрямовані на забезпечення профілактики захворювань, травм та отруєнь, обстеження стану здоров’я людини, діагностики, лікування, догляду та реабілітації у зв’язку з захворюваннями, вагітністю та пологами.

Надавачі медичної допомоги - суб'єкти господарської діяльності (юридичні особи незалежно від їхньої організаційно-правової форми та форми власності та фізичні особи - суб'єкти підприємницької діяльності), які за договорами про надання медичної допомоги за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням надають застрахованим особам медичну допомогу за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням.

42. Суб’єкти ЗОДСС МС.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхуваль­ники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фон­ди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чин­ним законодавством країни, а також отримали у встановле­ному порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Страхувальниками є юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та робо­тодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади. При доб­ровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, гро­мадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юри­дичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому стра­хуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом стра­хового захисту.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ри­зику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовір­но інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися пра­вил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медич­на допомога. Порушення умов договору застрахованою особою може по­тягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне прихову­вання при укладанні договору добровільного медичного страху­вання наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарюван­ня. Вони укладають угоди з медичними страховими організація­ми і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що на­дають послуги у системі медичного страхування, повинні отри­мати ліцензію на їх здійснення. Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необ­хідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умова­ми, визначеними медико-економічними стандартами лікуван­ня, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної до­помоги застрахованим.

43. Організаційна схема ЗОДСС МС.

44. Договір про надання медичних послуг за ЗОДСС МС.

Договір укладається між Фондом та надавачем мед послуг, який пройшов акредитацію і одержав ліцензію на надання мед послуг. В договорі зазначається повна назва, юр Ареса договірної сторони, предмет логовору, максимальна чисельність осіб, яким може бути надані мед послуги належного обсягу та якості під час дії договору, перелік видів мед послуг, що можуть надаватися надавачем мед послуг, розмір страхових сум за надання конкретних видів мед послуг, розмір страхових сум за надання конкретних видів мед послуг, порядок проведення розрахунків за надані мед послуги, порядок здійснення контролю страховиком ха обсягом та якістю надходження мед послуг, строк дії договору, умови виконання, зміни та припинення договору, відповідальність сторін.

45. Медичні послуги, що надаються за ЗОДСС МС.

Перелік мед послуг встановлюється окремим законом, який приймається щорічно до прийняття ЗУ” Про ДБУ” та ЗУ „ Про визначення розмірів страхових внесків”.

Перелік мед послуг передбачає:

1) мед послуги у разі хвороби; пов’язані з індивідуальною профілактикою хвороб, травм та отруєнь, інших розладів здоров’я; запобіганням загостренню хвороб, переходжу гострих хвороб у хронічну форму або більш важку стадію; пов’язан з плануванням сім’ї:

а) щодо надання первинної медичної допомоги, в тому числі допомоги вдома, включаючи забезпечення за рецептом лікарськими засобами та виробами мед призначення; б) мед послуги щодо надання спеціалізованої амбулаторної та стаціонарної мед допомоги, включаючи забезпечення лікарськими засобами та виробами мед призначення; в) мед послуги щодо надання невідкладної та планової лікув стоматологічної допомоги, зубопротезування в обсягах а порядку, що встановлюється КМУ за поданням центральног органу виконавчої влади в сфері ОЗ; г) мекдпослуги х реабілітації.

2) мед послуги в разі вагітності, пологів їх наслідків: а) мед послуги лікаря або акушерки до, підчас, після пологів, включаючи догляд за розвитком плоду; б) мед послуги щодо надання стаціонарної медичної допомоги у зв’язку з пологами, а також у зв’язку з порушенням нормального перебігу вагітності; в) забезпечення рецептом лікарськими засобами виробами, необхідних для надання мед послуг.

3) мед послуги пов’єязані з видачею відповідних документів, необхідних для а) вирішення питань, щодо продовження лікування та медичної реабілітації (видача витягу з історії хвороби, видача копій результатів мед лабораторних досліджень та рентгенівських знімків; б) підтвердження ТНП громадян у зв’язку з хворобою або травмою, вагітністю та пологами і вирішення питань про надання належної соцдопомоги. в) вирішення питань щодо продовження виховання та навчання у дошкільних, загальноосвітніх та вищих навчальних закладах; г) врішення питання про участь виховання дит дошкіл., загальноосвітніх та вищих навчальних закладів, учнів, студентів та слухачів у занятях фізкультурою та спортом.

Мед послуги надаються в межах державних соціальних нормативів у сфері ОЗ. Мед послуги, які не покриваються за рахунок коштів Фонду фінансуються за рахунок інших джерел. Застраховані особи отримують свідоцтво про соц мед. страх і зобов’язані пред’явити його під час звертання за мед допомогою.

46. Джерела формування коштів фонду ЗОДСС МС.

Формування Фонду медичного страхування ЗОДСМС відбуватиметься на 2 рівнях: державному і регіональному.

Джерелами формування фінансових ресурсів територіального і регіональних фондів ЗОДСМС є страхові внески страхувальників; бюджетні кошти, передбачені на страхування непрацюючого населення; надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів; кошти, які стягуються із страхувальників, закладів охорони здоров*я, ін юр і фіз. Осіб внаслідок пред*явлення їм регресивних вимог; доходи від інвестиційної дія-сті, цінних паперів; добровільні внесик юр і фіз. Осіб.

Основні надходження в Фонд медичного стр-ння ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

47. Порядок використання коштів фонду ЗОДСС МС.

Кошти Фодну ЗОДСМС використовуються на:

• фін-ння відповідних програм ЗОДСМС;

• забезпечення якісної і безплатної допомоги в мед закладах будь-якої форми власності;

• розробку і впровадження правил ЗОДСМС громадян;

• здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров*я коштів;

• формування баз даних згідно з всіма категоріями платників страх внесків та застрахованих осіб;

• проведення роз*яснювальної роботи з питань, які відносяться до компетенції Фонду мед страхування.

• Кредитування при необхідності закладів охорони здоров*я.

48. Визначення розміру страхових внесків за ЗОДСС МС. Порядок обчислення та сплати страхових внесків.

Для роботодавців певний відсоток до сум фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам. Страхові внески нараховуються на всі види основної та додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за ЦПД, стипендії аспірантам, чистий доход, отриманий від підприємницької, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлюються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої територіальною програмою – фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров’я. Ці внески здійснюватимуть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров’я.

Для осіб які забезпечують себе роботою самостійно та осіб які займаються підриємницькою діяльністю - відсоток до сум сукупного оподаткованого прибутку. Для осіб які проходять проф. підготовку, осіб які зареєстровані як безробітні, осіб, які одержують допомогу по догляду за дитиною до 3 років, для непрацюючих пенсіонерів - певний відсоток до середнього розміру законодавчо визначеної величини прожиткового мінімуму.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання програми ЗОДСМС і затверджуються щорічно ВРУ одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.

49. Необхідність та сутність ЗОДСС НВ на в-ві та проф захвор.

Страхув від нещасних випадків на в-ві та проф. захворювань – це система прав, гарантій та обов*язків, яка забезпечує соц захист життю та здоров*ю громадян у процесі їх трудової дія-сті за рахунок коштів фонду, який формується шляхом сплати внесків та коштів д-ви, та ін. надходжень.

Це самостійний вид соц страхування, який передбачає захист внаслідок страхового ризику, який породжує страх випадок.

Страх випадок – це нещасний випадок на вир-ві або проф. захворювання, що спричинили застрахованому проф. зумовлену фізичну чи психічну травму з обставин: травмування на в-ві, смерть внаслідок нещасного випадку або проф. захворювання, проф. захворювання.

За галузями господарства встановлений окремий перелік нещасних випадків, що затверджений Кабміном.

Особа має право на отримання матеріального забезпечення та страхових послуг, якщо нещасний випадок або проф. захворювання сталось внаслідок порушення роботодавцем нормативних актів про охорону праці.

Завданням даного виду страх є: проведення профілактичних заходів спрямованих на усунення шкідливих та небезпечних виробничих факторів, запобігання нещасним випадкам на вир-ві або проф. захворюванням, відновлення здоров*я та працездатності потерпілих внаслідок нещасного ипадку на вир-ві або проф. захворювань, виплата матеріального забезпечення ат соц послуг внаслідок матеріальної та моральної шкоди застрахованій особі та членам їх сімей.

50. Суб’єкти ЗОДСС НВ на в-ві та проф захвор.

Суб'єктами страхування від нещасного випадку є застраховані громадяни, а в окремих випадках - члени їх сімей та інші особи, страхувальники та страховик.

Застрахованою є фізична особа, на користь якої здійснюється страхування (далі - працівник).

Страхувальниками є роботодавці, а в окремих випадках - застраховані особи.

Страховик - Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - Фонд соціального страхування від нещасних випадків).

51. Поняття об’єкту, страхового ризику, страхового випадку за ЗОДСС НВ на в-ві та проф захвор.

Об'єктом страхування від нещасного випадку є життя застрахованого, його здоров'я та працездатність.

Страховий ризик - обставини, внаслідок яких може статися страховий випадок.

Страховим випадком є нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання, що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психічну травму за обставин, зазначених у статті 14 цього Закону, з настанням яких виникає право застрахованої особи на отримання матеріального забезпечення та/або соціальних послуг.

Професійне захворювання є страховим випадком також у разі його встановлення чи виявлення в період, коли потерпілий не перебував у трудових відносинах з підприємством, на якому він захворів.

Нещасний випадок або професійне захворювання, яке сталося внаслідок порушення нормативних актів про охорону праці застрахованим, також є страховим випадком.

Порушення правил охорони праці застрахованим, яке спричинило нещасний випадок або професійне захворювання, не звільняє страховика від виконання зобов'язань перед потерпілим.

Факт нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання розслідується в порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України, відповідно до Закону України "Про охорону праці".

Підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами.

52. Соціальні послуги та виплати, які здійснюються Фондом ЗОДСС НВ на в-ві та проф захвор.

У разі настання страхового випадку Фонд соціального страхування від нещасних випадків зобов'язаний у встановленому законодавством порядку:

1) своєчасно та в повному обсязі відшкодовувати шкоду, заподіяну працівникові внаслідок ушкодження його здоров'я або в разі його смерті, виплачуючи йому або особам, які перебували на його утриманні:

а) допомогу у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності;

б) одноразову допомогу в разі стійкої втрати професійної працездатності або смерті потерпілого;

в) щомісяця грошову суму в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого;

г) пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;

д) пенсію у зв'язку з втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;

2) організувати поховання померлого, відшкодувати вартість пов'язаних з цим ритуальних послуг відповідно до місцевих умов;

3) сприяти створенню умов для своєчасного надання кваліфікованої першої невідкладної допомоги потерпілому в разі настання нещасного випадку, швидкої допомоги в разі потреби його госпіталізації, ранньої діагностики професійного захворювання;

4) організувати цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоров'я застрахованого;

5) забезпечити потерпілому разом із відповідними службами охорони здоров'я за призначенням лікарів повний обсяг постійно доступної, раціонально організованої медичної допомоги, яка повинна включати:

а) обслуговування вузькопрофільними лікарями та лікарями загальної практики;

б) догляд медичних сестер удома, в лікарні або в іншому лікувально-профілактичному закладі;

в) акушерський та інший догляд удома або в лікарні під час вагітності та пологів;

г) утримання в лікарні, реабілітаційному закладі, санаторії або в іншому лікувально-профілактичному закладі;

д) забезпечення необхідними лікарськими засобами, протезами, ортопедичними, коригуючими виробами, окулярами, слуховими апаратами, спеціальними засобами пересування, зубопротезування (за винятком протезування з дорогоцінних металів).

6) вжити всіх необхідних заходів для підтримання, підвищення та відновлення працездатності потерпілого;

7) забезпечити згідно з медичним висновком домашній догляд за потерпілим, допомогу у веденні домашнього господарства (або компенсувати йому відповідні витрати), сприяти наданню потерпілому, який проживає в гуртожитку, ізольованого житла;

8) відповідно до висновку лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) або медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) проводити навчання та перекваліфікацію потерпілого у власних навчальних закладах або на договірній основі в інших закладах перенавчання інвалідів, якщо внаслідок ушкодження здоров'я або заподіяння моральної шкоди потерпілий не може виконувати попередню

роботу; працевлаштовувати осіб із зниженою працездатністю;

9) організовувати робочі місця для інвалідів самостійно або разом з органами виконавчої влади та органами місцевого самоврядування чи з іншими заінтересованими суб'єктами

підприємницької діяльності; компенсувати при цьому витрати виробництва, які не покриваються коштами від збуту виробленої продукції, за рахунок Фонду;

10) у разі невідкладної потреби подавати інвалідам разову грошову допомогу, допомогу у вирішенні соціально-побутових питань за їх рахунок або за рішенням виконавчої дирекції Фонду та її регіональних управлінь - за рахунок Фонду;

11) сплачувати за потерпілого внески на медичне та пенсійне страхування;

12) організовувати залучення інвалідів до участі у громадському житті.

Усі види соціальних послуг та виплат, надаються застрахованому та особам, які перебувають на його утриманні, незалежно від того, перебуває на обліку підприємство, на якому стався страховий випадок, у Фонді соціального страхування від нещасних випадків чи ні.

53. Профілактика нещасних випадків за ЗОДСС НВ на в-ві та проф захвор.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків здійснює заходи, спрямовані на запобігання нещасним випадкам, усунення загрози здоров'ю працівників, викликаної умовами праці, у тому числі:

1) надає страхувальникам необхідні консультації, сприяє у створенні ними та реалізації ефективної системи управління охороною праці;

2) бере участь:

- у розробленні центральними органами виконавчої влади державних цільових та галузевих програм поліпшення стану безпеки,

умов праці і виробничого середовища та їх реалізації;

- у навчанні, підвищенні рівня знань працівників, які вирішують питання охорони праці;

- в організації розроблення та виробництва засобів індивідуального захисту працівників;

- у здійсненні наукових досліджень у сфері охорони та медицини праці;

3) перевіряє стан профілактичної роботи та охорони праці на підприємствах, бере участь у розслідуванні нещасних випадків на виробництві, а також професійних захворювань;

4) веде пропаганду безпечних та нешкідливих умов праці, організовує створення тематичних кінофільмів, радіо- і телепередач, видає та розповсюджує нормативні акти, підручники, журнали, іншу спеціальну літературу, плакати, пам'ятки тощо з питань соціального страхування від нещасного випадку та охорони праці. З метою виконання цих функцій Фонд соціального страхування від нещасних випадків створює своє видавництво з відповідною поліграфічною базою;

5) бере участь у розробленні законодавчих та інших нормативних актів про охорону праці;

6) вивчає та поширює позитивний досвід створення безпечних та нешкідливих умов виробництва;

7) виконує інші профілактичні роботи.