Блокаторы медленных кальциевых каналов (бмкк)

• БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без выраженных застойных явлений). При прогрессировать декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН. Использование БМКК может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.

• Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН противопоказаны.

• Амлодипин - единственный БМКК из группы длительно действующих дигидроперидинов, доказано не ухудшающий прогноза больных с ХСН. При этом в некоторых случаях его применение может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации.

• Показанием к его применению (конечно, дополнительно к иАПФ, БАБ и диуретикам) являются:

• наличие упорной стенокардии и/или гипертонии

• высокая легочная гипертензия

• выраженная клапанная регургитация.

Антиаритмические средства в лечении хсн

Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolff). До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия аритмий. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения. Основные позиции при лечении аритмий у больных с ХСН сводятся к следующему:

• Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца.

• Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН.

• При неэффективности БАБ, которые относятся ко II классу антиаритмических средств и всегда являются средством выбора, для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол).

• Средством выбора является амиодарон. При применении амиодарона следует использовать малые дозы (100-200 мг/сут) и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск общей и внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями. Однако его эффект проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ.

• Альтернативой амиодарону может быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ, показывающий антиаритмическую эффективность, лишь немного уступающую амиодарону, и вызывающий существенно меньше побочных реакций. При упорных аритмиях можно использовать и новые антиаритмики III класса - дофетилид и азимилид, обладающие высокой антиаритмической активностью и, по крайней мере, не ухудшающие прогноза больных с ХСН.

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС. Удержание ритма с помощью амиодарона наиболее эффективно, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 40% больных с фибрилляцией предсердий. Для контроля за ЧСС наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. И в этом случае средством выбора может быть соталол.