Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных с ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации.

Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Дигоксин у больных с ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (¼ - ½ таблетки).

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положительного инотропного действия.

При синусовом ритме дигоксин - лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология сердечной недостаточности. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронар­ной недостаточности.

Антагонисты альдостерона (альдактон)

При обострении явлений декомпенсации альдактон используется в высоких дозах (150-300 мг или 6-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема - утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. После этого доза альдактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

• увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и немного, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;

• показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;

• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения ХСН больных с выраженной декомпенсацией III -IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз альдактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

Из основных побочных реакций альдактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10%), импотенция (до 2%), нарушения менструального цикла у женщин (до 2%). Это связано с неселективностью действия препарата на рецепторы альдостерона. Несмотря на это, альдактон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН.

Дополнительные средства в лечении ХСН

Антагонисты рецепторов к ангиотвнзину II

АРА применяются в лечении ХСН только в случаях непереносимости иАПФ. Для достижения эффекта в лечении ХСН необходимо использовать высокие дозы препаратов: лозартан (50-150 мг 1 раз в сут), валсартан (80-160 мг 2 раза в сут), кандесартан (8-16 мг 1 раз в сут), ирбесартан (150-300 мг 1 раз в сут). В таких высоких дозах профиль безопасности АРА сравним с иАПФ.

Несомненно доказан при ХСН эффект лишь 2-х АРА - лозартана и валсартана, которым и нужно отдавать предпочтение. Стартовая доза лозартана - 25 мг´1 р/д. затем - 50 мг´1 р/д и, наконец, 100 мг´1 р/д. Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ. Однако доказательства необходимости использования высоких доз АРА имеют лишь степень предположений и доказанность этого положения низка (уровень С).

Дозы валсартана, соответственно - 40 мг´2 р/д - 80 мг´2 р/д - 160 мг´ р/д. Причем для валсартана доказанность эффективности более высоких доз имеет уровень В.

АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, но предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Тройная комбинация АРА + b-блокатор + иАПФ может использоваться в лечении ХСН и не ухудшает прогноз (уровень доказанности В).

Ингибиторы вазопептидаз

Ингибиторы вазопептидаз (омопатрилат), блокирующие одновременно ангиотензинпревращающий фермент и фермент нейроэндопептидазу. отвечающую за распад НУП, не уступают иАПФ по влиянию на клинику, заболеваемость и прогноз декомпенсированных больных. По влиянию на сердечно-сосудистую смертность омопатрилат даже превосходит иАПФ (уровень доказанности В). Однако безопасность этого вида лечения (способность снижать АД и вызывать ангионевротический отек) требует уточнения.

Вспомогательные средства в лечении ХСН

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры (ПВД)

• В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют.

• Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних.

• Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

• В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин).

• Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов; иАПФ, АРА и БАБ (из-за дополнительной способности к снижению АД). Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН.