- •Содержание
- •Введение
- •Глава 1. Контроль исходных знаний контрольные вопросы для повторения по семиотике органов дыхания:
- •Тестовые задания для самоконтроля по семиотике органов дыхания
- •Глава 2. Методология синдромального диагноза
- •2.1.Схема обследования пульмонологического больного
- •Глава 3. Синдром уплотнения легочной ткани
- •Лёгочной ткани
- •Глава 4. Синдром образования полости в легком
- •Глава 5. Синдром жидкости в плевральной полости
- •Жидкости в плевральной послости
- •Глава 6. Синдром воздуха в плевральной полости
- •Скопления воздуха в плевральной полости
- •Глава 7. Синдром бронхиальной обструкции
- •Глава 8. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы)
- •Повышенной воздушности лёгочной ткани
- •Глава 9. Синдром дыхательной недостаточности
- •Исследование функции внешнего дыхания в диагностике дыхательной недостаточности
- •Острая дыхательная недостаточность (одн)
- •Определение степени тяжести приступа ба
- •Техника применения ингалятора:
- •Тестовые задания
- •Задачи для самоконтроля
Жидкости в плевральной послости
Клиническая ситуация: больная направлена в стационар участковым врачом с жалобами на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, отёки ног, периодические боли в области сердца.
Из анамнеза выяснено, что 3 года назад перенесла острый инфаркт миокарда, после этого систематически не лечилась, периодически принимала нитропрепараты. Около 3 недель назад появилась одышка, постепенно она нарастала, в это же время появились отёки на нижних конечностях, стал увеличиваться живот. Обратилась к врачу, направлена на стационарное лечение.
Объективно: Положение ортопноэ. Диффузный цианоз. Лицо Корвизара. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. ЧД 24 в 1 минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, правая половина грудной клетки ригидна. Голосовое дрожание с угла правой лопатки не проводится. С 4 межреберья справа притупление перкуторного звука, с 6 межреберья – переходит в тупость. Дыхание с 4 межреберья ослабленное везикулярное, с 6 межреберья – не проводится. Здесь же резко ослаблена бронхофония. Выше укорочения перкуторного звука притуплённо- тимпанический звук, дыхание бронховезикулярное. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичные, границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, перкуторные признаки асцита. Перкуторные размеры печени по Курлову 151313 см. Дизурии нет. Периферические отёки голеней.
Схема 2
Последовательность действий |
Результат действия (мыслительной операции) |
Патологоанатомическое и патофизиологическое обоснование результата действий |
1. Провести опрос больного. Выявить основные жалобы. Детализировать жалобы. |
Жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной нагрузке, отёки нижних конечностей. |
Одышка может быть проявлением как заболеваний легких, так и заболеваний сердца, а также анемии, возможна субъективная психогенная одышка. Сочетание одышки и периферических отёков, а также отсутствие других симптомов со стороны легких наводит на мысль, что причиной одышки может быть патология сердечно-сосудистой системы. |
2. Собрать анамнез заболевания |
Одышка появилась около 3 недель назад, постепенно нарастала, в это же время появились и отёки. |
Ухудшение состояния, явившееся причиной для обращения за медицинской помощью развивалось постепенно в течение нескольких лет у больной страдающей патологией сердечно-сосудистой системы. |
3. Собрать анамнез жизни |
З года назад перенесла инфаркт миокарда, после этого систематического лечения не получала, эпизодически принимая антиангинальные препараты в связи с коронарными болями. |
Одним из проявлений ИБС и постинфарктного кардиосклероза является развитие сердечной недостаточности, которая проявляется в частности одышкой, периферическими отёками. |
4. Провести осмотр пациента |
Положение ортопонэ. Лицо Корвизара. Кожные покровы цианотичные. ЧД 24 в 1 минуту. Одышка инспираторного типа. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Живот увеличен в объеме. Визуально определяются отеки голеней (до средней трети их). |
У пациента имеется проявление дыхательной недостаточности, обусловленной, по-видимому, односторонним правосторонним процессом (с уменьшением дыхательной поверхности правого лёгкого), а также проявления сердечной недостаточности: лицо Корвизара, диффузный цианоз, отёки. |
5.Провести физикальное исследование системы органов дыхания |
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание справа в нижних отделах легких не проводится. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется тупой звук. Притупление, нарастающее к 6 межреберью, где имеет характер бедренной тупости. При аускультации дыхание справа в нижних отделах слева практически отсутствует, выше 4 межреберья – носит характер бронхиального. Слева выслушивается везикулярное дыхание. |
Отсутствие проведения голосового дрожания свидетельствует о «преграде» к проведению звука. Притупление перкуторного тона свидетельствует о снижении воздушности легочной ткани в нижних отделах справа (возможно – наличие жидкости) и уплотнении легочной ткани выше места притупления (компрессионный ателектаз), об этом же свидетельствуют данные аускультации лёгких: резкое ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии в месте абсолютной тупости (жидкости) и бронховезикулярное дыхание (компрессионный ателектаз) улучшение проведения звука. |
6.Провести физикальное обследования сердечно-сосудистой системы и других систем. |
Пульс 96 в 1 минуту, ритмичен. АД 120/80. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. На нижних конечностях до средней трети голеней отёки, увеличен живот, перкуторные признаки асцита. |
Одной из причин приглушения тонов сердца являются сердечная недостаточность. Тахикардия может быть обусловлена дыхательной недостаточностью и/или сердечной недостаточностью. Отёки нижних конечностей, асцит – проявления сердечной недостаточности.
|
7.Поставить синдромальный диагноз. |
Синдром скопления жидкости в плевральной полости справа (гидроторакс). |
Об этом свидетельствуют физикальные данные: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, отсутствие проведения голосового дрожания, резкое ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии, тупой перкуторный звук, «синдром преграды» к распространению звука. |
8.Составить аргументированный план параклинических исследований, позволяющих уточнить характер патологического процесса в лёгких, тяжесть течения процесса. |
Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (сердца, лёгких); ЭКГ; ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости |
Имеются специфические рентгенологические признаки наличия жидкости в плевральной полости (смещение средостения в противоположную сторону). На ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной недостаточности (ишемии), постинфарктные изменения. Ультразвуковое обследование сердца, органов грудной и брюшной полости позволит уточнить наличие жидкости в плевральной полости, в брюшной полости, состояние камер сердца. |
9. Дать указания медицинской сестре по оформлению направлений на параклинические исследования (рентгенограмму лёгких, ОАК, ЭКГ). |
Общее состояние пациента средней степени тяжести (ДН, СН), что требует немедленного обследования и назначения лечения. |
На все исследования больной направляется в сопровождении медицинской сестры. |
10. Уточнить характер плеврального выпота: экссудат или транссудат |
Необходимо выполнить плевральную пункцию и оценить ее результат |
При наличии сердечной недостаточности плевральный выпот является транссудатом, при наличии воспаления – экссудатом. Кроме того, плевральная пункция будет являться и лечебной манипуляцией. |
11.Определить принципы лечения пациента. |
Принципы лечения будут определяться видом плеврального выпота. |
Если у больного имеет место экссудат – показано противовоспалительное лечение, возможно антибиотики, если это транссудат – показано лечение основного заболевания. |
12.Определить показания для неотложной помощи |
У больной в настоящее время нет признаков неотложного состояния, но оно может развиться при нарастании дыхательной и сердечной недостаточности. |
Каждое из этих состояний будет требовать соответствующей неотложной терапии. |