Глава 6. Синдром воздуха в плевральной полости

Синдром воздуха в плевральной полости – это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Наличие газа в плевральной полости может быть следствием:

1. прямого сообщения между альвеолами и плевральной полостью; 2. прямого сообщения между атмосферой и плевральной полостью; 3. присутствием в плевральной полости газообразующих микроорганизмов. При наличии сообщения между просветом бронха и полостью плевры на вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре (открытый пневмоторакс). Затем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс. Иногда воздух в плевральную полость поступает только во время вдоха, во время выдоха патологическое сообщение закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и может значительно превысить атмосферное – формируется напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения в противоположную сторону, уплощению диафрагмы. Следствием этого является снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, развивается острая циркуляторная недостаточность.

Классификация. Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные, т.е. не связанные с какой-либо явной причиной; травматические – вследствие проникающего ранения грудной клетки, тупой травмы грудной клетки; ятрогенные - наступившие вследствие трансторакальной игольчатой аспирации, постановки подключичного катетера, торакоцентеза или биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ.

Чаще всего врачу приходится сталкиваться со спонтанным пневмотораксом. К развитию первичного спонтанного пневмоторакса чаще всего приводит ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой не известна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности α1-антитрепсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани протеолитическими ферментами, преимущественно у лиц молодого возраста. В некоторых случаях первичный спонтанный пневмоторакс связан с конституциональной слабостью плевры, которая разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии. Иногда при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

Наиболее частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса

- ХОБЛ;

- тяжелое обострение бронхиальной астмы;

- пневмония Pneumocystis carinii;

- туберкулез;

- абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафилакокки);

- саркоидоз

- идиопатический легочный фиброз

- системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системная склеродермия и др.).

Симптоматика заболевания возникает внезапно. Больные отмечают интенсивную колющую пронизывающую боль в соответствующей половине грудной клетки, с иррадиацией в шею, руку. Часто причина, способствующая появлению боли, остается неизвестной. Внезапно появляется одышка, выраженность ее зависит от размера пневмоторакса. При вторичном пневмотораксе наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных, нередко беспокоит сухой приступообразный кашель. При пневмотораксе отмечаются асимметрия грудной клетки за счет увеличения пораженной половины. Это состояние сопровождается снижением амплитуды дыхательных движений на стороне поражения. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует; при перкуссии определяется тимпанический звук, при значительном пневмотораксе нижняя граница тимпанита опускается ниже обычной границы легких за счет расширения плевральных синусов. Аускультативно определяется резко ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония на пораженной стороне также резко ослаблена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню - тень спавшегося легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Патогномоничным признаком пневмоторакса является визуализиция «линии висцеральной плевры», отделяющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка. В диагностике небольших по размеру пневмотораксов более надежным методом по сравнению с рентгенографией является компьютерная томография, которая также показана для выяснения причин вторичного спонтанного пневмоторакса.

На ЭКГ обнаруживается отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, снижение амплитуды зубца Т в тех же отведениях.

Показатели функции внешнего дыхания нарушены по рестриктивному типу и зависят от вида и степени выраженности процесса.

Принципы организации лечения. Тактика ведения больных с пневмотораксом предполагает следующие этапы:

- наблюдение и кислородотерапия;

- простая аспирация;

- установка дренажной трубки;

- химический плевродез;

- хирургическое лечение.

Ограничиваться только наблюдением рекомендуется при спонтанном пневмотораксе небольшого объема менее 15%, у больных без выраженного диспноэ. Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови показано назначение кислорода, т.к. кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4-6 раз. Простая аспирация показана больным с пневмотораксом более 15%. Она проводится с помощью иглы или катетера, который вводится во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50мл). После завершения аспирации воздуха иглу или катетер удаляют. Дренирование плевральной полости при помощи дренажной трубки показано: при неудаче простой аспирации, больным с диспноэ и старше 50 лет. Одна из ведущих целей при лечении пневмоторакса – предотвращение повторных пневмотораксов, но не простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химический плевродез – это процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости, что позволяет предотвратить возникновение рецидивов. Задачами хирургического лечения является: резекция булл и субплевральных пузырьков, ушивание дефектов легочной ткани и выполнение плевродеза.

При пневмотораксе с целью оказания неотложной помощи рекомендуется:

1. обезболивание аналгетиками, в том числе и наркотическими (баралгин 5 мл на 20 мл физ. раствора в/в медленно, фентанил 2 мл 0,005% р-р с дроперидолом 2 мл 0,25% р-р в/в при нормальном АД, анальгин 2 мл 50% р-р в/м). При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или межреберной блокады.

2. Для подавления кашля кодеин 0,015г;

3. При снижении АД и тахикардии в/в сердечные гликозиды

СХЕМА ООД В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА