5.2. Медицинская диагностика

Первым этапом медицинского обследования является тщательное изучение анамнеза со слов самого пациента, а также членов его семьи и других близких. В беседе с больным врач обращает вни­мание не только на особенности произношения, но и па темп, мо­дуляции речи, выявляет возможные качественные и количествен­ные нарушения в процессах приема, сохранения, переработки и выдачи той или иной информации. Эти показатели в дальнейшем уточняются при обследовании и наблюдении другими врачами-специалистами.

Для получения наиболее достоверных анамнестических сведе­ний беседу рекомендуется проводить совместпо с психологом и логопедом. В заключение опроса исследуют психическое состоя­ние больного: определяют ясность сознания, краткосрочную и дол­говременную память, интеллектуальные способности, сохранность критических оценок, особенности психомоторных функций. Лишь после этого приступают к физикальному осмотру больного и об­следованию его оргапов речи.

В зависимости от предполагаемых причин нарушений речи к общему клиническому обследованию больного привлекают специа­листов: психолога, невропатолога, оториноларинголога и др. При показаниях проводят дополнительные лабораторные исследова­ния — крови, спинномозговой жидкости, рентгенографию, электро-энцефалографию, электрокардиографию. Подробное и тщательное исследование состояния: больного выявляет патофизиологические и патопсихологические механизмы, обусловившие данное речевое расстройство.

Следует подчеркнуть, что определить конкретное участие раз­личных специалистов в диагностике речевых аномалий довольно затруднительно. Разнообразные по форме расстройства речи мо­гут быть следствием воздействия самых различных факторов: эмо-циопальных переживаний, психотических расстройств, афферент­ных или эфферентных органических повреждений, нарушения ассоциативно-интегративной деятельности мозга. Кроме того, об­щебиологические условия и анатомо-физиологические особенности деятельности мозга при нарушениях речи чрезвычайно сложны. Многие существовавшие до настоящего времени теоретические концепции должны быть пересмотрены с учетом новейших дости­жений биохимии, теории информации, нейрокибернетики, нейро­физиологии, психолингвистики и др. Мы приведем здесь только общий обзор упомянутых проблем.

Восприятие письменной речи связано со зрительным анализа­тором, а устной — со слуховым. Это происходит в импрессивной . части процесса коммуникации. Под анализатором, согласно И. II. Павлову, мы понимаем каждый орган чувств, который как целое настроен на соответствующие ему раздражения, образует функциональное единство, задачей которого является провести раздражение от воспринимающего органа (рецептора) через чувствительную клетку и нервный путь к коре головного мозга. Это функциональное единство называется анализатором. Наруше­ние восприятия может возникнуть в рецепторе, нервном афферент­ном аппарате или в коре головного мозга. Таким образом, при паруишниях импрессивной части процесса коммуникации недоста­точно диагноза, установленного офтальмологом или отоларинголо­гом. Эти данные удовлетворяют только при таких нарушениях слуха и зрения, которые лежат на пути раздражения от перифе­рии к чувствительным клеткам. При нарушениях зрения это отно­сится к участку от роговицы до рецепторов сетчатки, при наруше­ниях слуха — от наружного слухового прохода через среднее ухо к рецепторам базилярной мембраны. Этим деятельность органа чувств не ограничивается. Рецепторы осуществляют превращение раздражений в возбуждепия, их проведение и переработку до действия регулирующих механизмов. При нарушениях работы анализатора на этом этапе необходимы диагностические заклю­чения невропатолога и психиатра. Для уточнения механизмов на­рушения напомним о сепсомоторных проекционных полях коры головного мозга, ответственных за зрительное и слуховое восприя­тие.

1. В зрительном анализаторе: area striata (первичное зритель­ное поле 17) зрительной зоны коры головного мозга осуществляет переработку зрительных возбуждений, поступающих на сетчатку.

Два других поля, 18 и 19 (вторичные зрительные поля), предпо­ложительно вызывают зрительные ассоциации и осуществляют понимание увиденного. При нарушении этих ассоциативных полей восприятие остается сохранным, но нарушается оценка увиден­ного для ориентировки в окружающей среде (зрительная аг­нозия).

2. В слуховом анализаторе: слуховая зона коры включает пер­вичные поля 41 и 42, а также соседнее с ними вторичное поле (22). Вторичное поле при слуховом восприятии играет ту же интегра-тивную роль, что и поля 18, 19 — при зрительном. «Слуховой центр» тоже состоит из воспринимающего и ассоциативного поля. Нару­шения воспринимающего поля ведет к глухоте, нарушение ассо­циативного — к слуховой агнозии.

С так называемым ассоциативным полем слуховой сферы тесно связано ассоциативное поле слов, сенсорный речевой центр, хотя анатомические поля для этого цептра не определены. Центростре­мительное проведение рецепторных сигналов, афферентация и ее регулирование осуществляются сложными процессами в нейрональ-ных функциональных системах, синаптических переключениях от нейрона к нейрону в прямых вставочных ядрах и синапсах. Так импульсы поступают к первичным проекционным, ассоциативным и эфферентным полям, осуществляя их взаимодействие между со­бой и другими проекционными полями, с эфферентными моторны­ми полями коры головного мозга.

Наряду с проекционными молями, где происходит отражение конкретных периферических функций организма, в коре головного мозга имеются области, связанные с определенными функциями нервной системы, но не отражающие ее основной нейрофизиоло­гический механизм. Это ассоциативные, или вторичные, проекци­онные поля, подчиненные таламическим структурам. Благодаря их функциям осуществляется восприятие потока возбуждения, узна­вание и запоминание воспринятого. Предполагают, что ассоцииро­вание и абстрагировапие осуществляются благодаря взаимодейст­вию первичных ирекционных полей с вторичными через нервные водокпа, таламическис пути и вставочные ядра (модуляторные, ассоциативные) в области зрительного бугра. Таламус является местом как управления, так и фильтра, распределения афферент­ной им пульсации.

Благодаря полисинаптическим кругообразным потокам импуль­сов (таламо-кортикальпым кругам возбуждения) и проведению Возбуждения от рецепторов к различным структурам головпого мозга, а также связям внутри зрительного бугра или между поля-Ми обоих полушарий через межполушарные системы при проведе-нпи сигнала возникает сложное переплетение путей, используемых каждым периферическим звеном анализатора. Таким образом осу­ществляется взаимопроникновение афферентных систем и прове­дение импульсов к афферентне-моторным полям коры головного Мозга.

Организация программы действия начинается уже на афферент­ном пути, где разрабатывается сложная программа движений, не­обходимых для речевого акта. При нарушении деятельности ассо­циативных полей наблюдается агнозия (при интактном процессе восприятия не происходят узнавания) или апраксия (неспособ­ность к упорядоченным действиям при полной сохранности двига­тельной способности).

Интегративной деятельностью головного мозга мы называем координированную деятельность различных центров мозга, благо­даря которой многочисленные поступающие импульсы трансфор­мируются в новые возбуждения. Высшие иерархические ступени интеграции находятся в коре головного мозга — высшем органе регулирования и управления всех отделов нервной системы. В свою очередь кора головного мозга находится под влиянием подкорко­вых центров, регулирующих ее активность (ретикулярная фор­мация, аммонов рог и т, и.), и таким образом в процессе возбуждения тесно взаимодействуют различные отделы мозга.

Эти основные нейрофизиологические данные показывают, что медицинская диагностика органически обусловленных нарушений речи в интегративной части процесса коммуникации находится в компетенции нейропсихиатра. Психоневрологи изучают афазии, а также нарушения речи, обусловленные поражением ствола мозга, мозжечка или бульбариой области. Локализация наруше­ний речи психотического и невротического генеза еще не из­вестна.

Нарушения экспрессивной части процесса коммуникации так­же предполагают обследование больного невропатологом и психи­атром. При показаниях к диагностическому обследованию можно привлечь оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, стома­толога, терапевта, ортопеда и врачей других специальностей. Все возрастающие дифференциация, специализация и интеграция раз­личных наук обусловливают междисциплинарный характер диаг­ностики и обосновывают все большую необходимость тесного со­трудничества логопедов, врачей, психологов, нейрофизиологов, психолингвистов и др. Медико-педагогическую работу можно ус­пешно строить только на основе точной диагностики.