42. Патопсихологические синдромы шизофрении.

1) Краткая характеристика заболевания. Шизофрения - группа сходных психических расстройств неясной этиологии, предполагающих изменение мышления, перцептивной деятельности, аффективно-личностных свойств. Без лечения для

62

шизофрении характерно прогрессирующее или приступообразное течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики — всего поведения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний. Данное психическое расстройство в качестве единого заболевания выделено в конце XIX в. известным немецким психиатром Эмилем Крепелином под названием "раннее слабоумие" (dementia ргаесох), т.е. развивающееся еще в юности. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными бо­лезнями. Название "шизофрения" было дано в 20-х годах швейцарским психиатром Эугеном Блейлером. Наиболее полное учение о шизофрении создано отечественными психиатрами.

Шизофрения относится к эндогенным заболеваниям. Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. Но, есть типичные проявления. Их называют "негативными" симптомами. В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы. Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и другим близким людям, утраты прежних интересов и увлечений. Может проявиться неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту. У некоторых больных наблюдается эмоциональная амбивалентность и амбитендентность — то есть одновременное существование двух противоположных эмоций: например, любви и ненависти, интереса и отвращения. Амбитендентность — расстройство, аналогичное амбивалентности, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций. Например, больной шизофренией ласкает своего ребенка или подругу и одновре­менно причиняет боль, после ласковых слов может без всякого повода дать пощечину, целует и щиплет или кусает.

Может быть диссоциация эмоциональной сферы — больной смеется при печальном событии или плачет при радостном. Все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает уплоще­ние, притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость. Эмоциональная тупость — это недостаточность (бедность) эмоцио­нальных проявлений, равнодушие, безразличие к своим близким, утрата эмоциональной откликаемости на горе, печаль и неприятности других людей, в том числе и родных, огрубление чувств. Это состояние необратимо.

Одновременно с эмоциональным может происходить и волевое оску­дение. Волевые нарушения называются абулией (дословно означает безволие). В выраженных случаях — полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения с окружающими (аутизм) или противодействие (негативизм). Аутизм (от греческого "autos" — сам) — утрата контактов с окружающими, уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания. Негативизм (от латинского "negativus" — отрицательный) — бессмысленное противодействие, немотивированный отказ больного от любого действия, движения или сопротивление его осуществлению. Речевой негативизм проявляется мутизмом. Мутизм (от латинского "mutus" — немой) — нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии у больного ответной и спонтанной (то есть произвольной) речи, при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

Нарушения мышления при шизофрении называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями. В самых тяжелых случаях наблюдается разорванность мышления, что проявляется в разорванности речи -— речь больных состоит из сумбурного набора отрывков фраз, совершенно не связанных между собой ("словесная окрошка"). В менее выраженных случаях наблюдается

63

"соскальзывание" мыслей — лишенный логики переход от одной мысли к другой, которого сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются, и в неологизмах (от "нео" — новый; "logos" — речь, учение) — новообразование, придумывание новых вычурных слов, которые понятны только самому больному.

Нарушением мышления при шизофрении является и резонерство — бесплодные рассуждения на посторонние темы. Могут быть и такие нарушения, как неуправляемый поток мыслей, внезапные перерывы, или обрыв мыслей, или два параллельно текущих потока мыслей.

Различают следующие формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефреническая с последующими дополнениями (простая, вялотекущая, циркулярная и другие формы). В зависимости от типа течения заболевания выделяют: непрерывно-прогредиентную, приступообразно-прогредиентную, периодическую и особые формы шизофрении.

1. Параноидная шизофрения - наиболее часто встречающаяся форма, для которой характерен бред воздействия, преследования, отношения; реже встречается бред отравления, заражения, метаморфозы, ревности, величия. Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболевание начинается после 20 лет. Парафрения — разновидность параноидной шизофрении, характеризующаяся нелепым фантастическим бредом (встречи с инопланетянами, небывалое могущество, позволяющее повелевать людьми и природой), с которым связаны выраженные эмоциональные переживания (от экстатического восторга до смертельного ужаса). Развивается обычно в зрелом возрасте.

2. Гебефреническая шизофрения - форма шизофрении, при которой больные ведут себя как плохие актеры, играющие расшумевшегося ребенка. Нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепое веселье больных не заражает, а пугает и тяготит других ("холодная эйфория"). Говорят неестественным голосом

— патетическим тоном или сюсюкают, при этом часто изощренно нецензурно бранятся, коверкают слова. Гебефреническая шизофрения начинается в подростковом или юношеском возрасте (Геба в древнегреческой мифологии — богиня юности). В США ее называют дезорганизованной шизофренией. Бредовые высказывания бывают отрывочными, а галлюцинации — эпизодическими. Заболевание отличается злокачественным течением. В течение 1— 2 лет, а иногда и нескольких месяцев развивается шизофренический дефект с резко выраженными основными симптомами.

3. Кататоническая шизофрения (от древнегреч. kata — вдоль, tonos — напряжение). Выраженные случаи проявляляются чередованием кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом). Кататоническое возбуждение - стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсная агрессия, бессмысленное упорное сопротивление, негативизм. Кататонический ступор — обездвиженность с полным молчанием (мутизм) может сочетаться либо с крайним напряжением всех мышц (ригидный ступор) или с повышенным пластическим тонусом — восковой гибкостью (каталептический ступор): руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, которую им кто-нибудь придал, порой в самой неудобной и неестественной. В состоянии ступора больные не едят, могут сопротивляться кормлению. Мочатся и испражняются под себя. Сознание во время ступора может полностью сохраняться.

Онейроидная кататония - обездвиженность сочетается со сновидными переживаниями, о которых больные рассказывают лишь впоследствии, но при этом выясняется, что лишь отдельные события доходили до больного, а обстановка вокруг воспринималась в соответствии с грезоподобными фантазиями (другие больные

64

принимались за инопланетян, сама больница — за какой-то лагерь и т.д.). Содержание онейроидных переживаний нередко черпается из фантастических романов и т.п.

2) Патопсихологическая семиотика шизофрении. При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммар­ный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности. В их описании часто прибегают к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Например, больная. отдельные группы подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.

Случайные, неадекватные ассоциации у больных шизофренией обнаруживаются в пиктограммах. Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке. Обнаруживаемые при этом расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией "слабых" признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства.

У больных шизофренией наблюдаются соскальзывания, которые Б.В.Зейгарник (1962) относит к нарушениям логического хода мышления. Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, труб­ку и наперсток и исключает ножницы ("по продолговатости, по вытянутости трубки").

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные Ю. Ф. Поляковым, Ю. В. Иванниковым, И. Е. Богдановым, экспериментально-психологические исследования показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации - рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких изображений.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией

65

часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении большое значение придаётся отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т.д.).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора, по мнению С.Я.Рубинштейн, является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации. Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций.

Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний — деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.

Расстройства мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте определяются как синдром амотивационного мышления. Амотивационный синдром, по О. Маллер, включает нарушения побуждений, мотивации.. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов­ливают наличие таких выделенных клиницистами вариантов мышления, как аутистическое, резонерское, символическое, паралогическое.