7. Семейный анамнез.

Возраст матери и отца. Состояние здоровья родителей: наличие хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис), хронических интоксикаций (профессиональные, бытовые); аллергических и эндокринных заболеваний, ревматизма и др). Здоровье дедушек, бабушек, тетей, дядей (как по линии матери, так и по линии отца). Если умерли, в каком возрасте? Причина?

Число беременностей у матери (1,2,3 и т.д.), чем закончились каждая (аборт, выкидыш, недоношенность, нормальные роды), возраст и состояние здоровья детей от каждой беременности. Возраст и причина смерти умерших детей.

8. Бытовые условия и уход.

Материально – бытовые условия семьи. Общий заработок семьи, число

членов семьи, сколько из них детей. Жилищные условия: квартира, комната.

Характеристика квартиры: светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая,

проветривание.

Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня). Посещение детского коллектива (ясли, детский сад, школа). Имеет ли отдельную кровать, купание регулярное или нет. Прогулки, их длительность. Режим дня, длительность сна (дневного, ночного).

IV. Эпидемиологический анамнез (из имеющейся в истории болезни документации).

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания. Наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи по дому, в яслях, в саду, школе и других коллективах).

V. Аллергоанамнез– указывать наличие непереносимости тех или иных медикаментов, пищевых продуктов или других препаратов;

VI. Наркологический анамнез – на применение ранее наркотических и психотропных препаратов, наличие «вредных» привычек (алкоголь, курение), профессиональных вредности родителей;

7. Экспертный анамнез (при наличии инвалидности – группа и очередной срок переосвидетельствования);

8. Прививочный анамнез (обязателен при поступлении больных с травмами, и т.д.).

9. Трансфузионный анамнез - на переливание крови и ее компонентов, давность и реакция организма.

Данные объективного исследования на день курации (Status praesens).

Слева на полях обозначается дата на день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (П), число дыхательных движений за 1 мин (ЧДД), артериальное давление (АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для прописи препаратов, назначений, процедур и т. д.

Например

Дата День болезни 10-й Назначения:

Т⁰ 1. стол №

Пульс 2. обильное питье

ЧДД 3. постельный режим

АД и т.д.

Далее идет описание объективных изменений.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изменений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описании костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описании изменений по органам дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. применяются методики обследования и описания соответственно возрасту.

Общее состояние ребенка. Здесь необходимо сразу разделить два понятия: самочувствие и общее состояние. Самочувствие, особенно у больного ребенка, и общее состояние не всегда совпадают. Ребёнок не может оценить свое самочувствие. Даже подходя к явно тяжелому, гематологическому больному и спрашивая: «Как дела, как ты себя чувствуешь?» в ответ часто слышишь произнесенное почти шепотом: «Нормально». Самочувствие можно оценить по уровню сознания, игровой активности, естественной любознательности. И оно может быть действительно удовлетворительным, поскольку функции ЦНС полностью сохранены. Однако самочувствие – это только один показатель в оценке общего состояния.

Нужно провести оценку тяжести состояния в баллах (см. Приложение 2). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например, состояние тяжелое – ребенок лихорадит, возбужден, бледен, отказывается от еды и питья и т.д.

Нервная система. Сознание ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение, реакция на окружающее. Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения больного (синдром Брунса).

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред. Галлюцинации. Характеристика поведения ребенка – настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессоница, положение тела, соответствие психического развития возрасту.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гнозиса.

Изменения со стороны черепно-мозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней):

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Проба Вебера. Нистагм.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука "а". Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс.

XI пара. Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках.

Состояние кожных рефлексов (брюшных, кремастерных) и сухожильных (коленных, ахилловых). Наличие менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Симптомы натяжения, болей по ходу нервных стволов. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный, время появления, стойкость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее:

1. двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги);

2. характер крика (громкий, слабый, пронзительный);

3. наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, ползания, опоры, автоматической ходьбы и др.);

4. состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония);

5. наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.).

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на козелок – болезненно, безболезненно).

Физическое развитие: масса, длина тела, окружность груди, головы, оценка развития в сравнении с возрастной нормой. Также определяется наличие стигм дизэмбриогенеза.

Стигмы дизморфогенеза

Стигмы — это мелкие аномалии развития выявляемые при внешнем осмотре ребенка.

К наиболее частым стигмам относятся:

• надвисание затылочной кости черепа ;

• микрогнатия («стертый» подбородок)

• макрогнатия (подбородок значительно выступает вперед);

• «птичье лицо»;

• раздвоение: подбородка;

• низко или асимметрично расположенные уши;

• приращение мочек ушей;

• деформация ушного завитка;

• низкий рост волос на лбу, на шее;

• эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы при­крывает внутренний угол глаз);

• птоз (вниз опущенные веки);

• короткая, длинная шея, кривошея;

• значительное количество складок кожи на шее;

• низкое расположение пупка;

• выпячивание пупка;

• полидактилия (больше 5 пальцев);

• брахидактилия (короткие пальцы);

• арахнодактилия (длинные пальцы) ;

• синдактилия (сросшиеся пальцы);

• аналогичные стигмы на стопах;

• «сандалевидные» (англ. sandals) форма стопы — большое растояние между I и II пальцами;

• наслаивание пальцев один на другой;

• камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого паль­ца)

Следует отметить, что нередко стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5. Большое количество стигм требует глубо­кого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов. Наличие стигм у ребенка оценивается как патология только в совокупности с другими патологическими признаками.

Кожа: цвет, пушковые волосы, опрелости, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т.п. При описании любой сыпи необходимо описать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д.); преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гипермирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация).

Волосы, пальцы и ногти. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей их форма (например, пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «часовых стекол» и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа.

Подкожно – жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно – жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, Стрии, их локализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, задне-шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную деформацию шеи в связи с лимфоаденитом, отеком шейной клетчатки или другие изменения (увеличение слюнных желез, щитовидной железы и т.д.). Необходимо проверить симптомы «зыбления», «утолщения складки», «выскальзывания».

Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях. Сила мышц, возможное уплотнение и другие симптомы.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, периоститы, болезненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, искривления и т.д.).

Форма грудной клетки. Деформации, асимметрии, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключичных ямок, разница в глубине и ширине их, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол, гаррисонова борозда, утолщение ребер на границе костной и хрящевой части.

Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет), тип дыхания (грудной брюшной, смешанный). Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки: одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены, ощущение трения плевры), голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная – изменение перкуторного звука, локализация, топографическая – границы легких, подвижность легочных краев. Перкуссия по позвоночнику (с. Кораньи).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, незвучная, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофония (с. Д^,Эспина).

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация – сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье», его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты, раздвоение, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интесивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, дистолический), локализация, наибольшая интенсивность, изменчивость, шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый, продолжительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных артерий конечностей в надчревной области.

Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно – пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия), величина (средний, большой или высокий, малый нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен. Артериальное давление

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъявления, трещины, пузыри. Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность, пятна Филатова и другие изменения.

Для детей раннего возраста: кратность кормления, сколько высасывает из груди, бутылочки.

Срыгивание, рвота.

Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок («географический» язык), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, «лакированный» язык), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.

Десны: цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения), состояние дужек, язычка: налеты (форма – островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.д., величина, локализация, снимаются ли шпателем).

Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.

Характеристика состояния слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных). Их увеличение, болезненность, припухлость, изменение кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и т.д.

Живот: форма, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхностная (ориентировочная), степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение, болезненность, локализация, уплотнения.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота, расхождение паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника, лимфатическме узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтические шумы кишечника.

Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.

Перкуссия: границы печени – верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и покалачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация специальная: край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. При наличии асцита – баллотирующая пальпация, перкуссия.

Пальпация области желчного пузыря, болезненность. Френикус-симптом.

Характер стула: количество, кратность, консистенция (жидкая, кашицеобразная, «овечий кал»); цвет: примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра». «рисовый отвар» и т.д.

Селезенка: видимое увеличение, верхняя и нижняя границы, перкуторные границы при перкуссии в положении на спине и на правом боку, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.

Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Пальпация почек глубокая, в положении на спине, на боку, в вертикальном положении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соломенно–желтый, цвета пива, мясных помоев и др. Порции малые, обильные.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки (соответствуют, не соответствуют возрасту ребенка).