1 Балл 4 балла

1. Снятие ЭКГ 1. Срочная операция под

2. Ежечасный контроль пульса, наркозом.

АД, Д. 2. Трахеостомия

3. Длительная в / в инфузия. 3. ИВЛ и т.п.

4. Катетеризация магистральных сосудов и др.

Больные, набравшие до 10 баллов относятся к 1 классу тяжести и требуют наблюдения и ухода, но не интенсивной терапии.

10-15 баллов – II класс-профилактические действия.

15-25 баллов – III класс-мониторинг силами мед.сестер.

25-40 баллов – IV класс-интесивная терапия выездной бригадой врачей и мед.сестер.

У недоношенных детей для оценки синдрома дыхательных расстройств

используется шкала Сильвермана, где за основу взяты клинические признаки:

• движение грудной клетки

• втягивание грудины

• положение нижней челюсти

• дыхание

Шкала Сильвермана (для недоношенных).

Клинические признаки	Оценка в баллах
	0	1	2
Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участву ют в акте дыхания	Аритмичное нерав- номерное дыхание	Пародоксальное дыхание
Втяжение межребер	нет	не резко выражено	резко выражено
Втяжение грудины	нет	не резко выражено	держится постоянно резко выражено
Положение нижней челюсти	Рот закрыт. Нижняя челюсть не западает.	Рот закрыт. Нижняя челюсть западает.	Рот открыт. Ниж няя челюсть западает.
Дыхание	Спокойное, ровное	При акскультации затруднен выдох	Стонущее дыха- ние.Слышно на расстоянии.

1. Оценка ‘’O’’ указывает на отсутствие СДР

2. Оценка ‘’2-3” указывает на легкую степень СДР

3. ‘’4-5” – средняя тяжесть СДР

Оценка больше “5” – тяжелый СДР

Оценка тяжести комы по Глазго.

- Открывание глаз: - самопроизвольное - 4

- при звуке голоса - 3

- при болевых стимулах - 2

- нет реакции - 1

- Оптимальная речевая - ориентация сохранена - 5

реакция: - спутанность сознания - 4

- неадекватность р-ции - 3

- невразумительный ответ – 2

- нет реакции - 1

- Оптимальная двигательная - подчиняется командам - 6;

- локализирует боль – 5

активность - глобальная реакция отдергивания - 4

- поза декортикации - 3

- поза децеребрации - 2

- нет реакции - 1

Диапазон оценки 3 – 15 баллов

Чем больше количество баллов, тем менее выраженна кома.

Нами разработана шкала оценки тяжести состояния ребенка с соматической патологией или хирургической до операции (здравоохранение Казахстана, 1988г).

Для подсчета количества баллов врачу необходимо затратить не более одной минуты. Состояние больного оценивается по следующей градации:

9-10 баллов – ребенок практически здоров

7-8 баллов – состояние средней тяжести

5-6 баллов – состояние тяжелое

3-4 балла – очень тяжелое

0-2 балла – крайне тяжелое

Оценка тяжести состояния больных.

А.И. Кусельман, 1989г.

Оценка в баллах	2	1	0
Дыхательная недостаточность	отсутствие одышки	незначительная одышка	одышка с участием вспомогательной мускулатуры.
Цвет кожи	нормальный	бледный или гиперемирована	цианоз, мраморность.
Температура тела	36,3 - 38,0	38,1 – 40,0	<36,3; >40,0
Игровая активность	играет нормально	игровая активность снижена	отказывается от игры.
Уровень сознания	сознание ясное, активен	заторможен или резко возбужден	нарушение сознания, ступор, кома.

Проведенные нами исследования показали, что субъективная оценка состояния и оценка по предложенной нами шкале не совпадают.

Субъективная и бальная оценка тяжести состояния детей.

	Оценка состояния
	удовлетво- рительное	средней тяжести	тяжелое	очень тяжелое	агони- рующее
Субъективная оценка	42	69	35	5	1
Балльная оценка	18	42	68	21	3

Как видно из таблицы, наиболее значимое для больного в плане своевременного назначения адекватной терапии – “тяжелое и очень тяжелое состояние”- наиболее часто оценивается неадекватно. Применение же системы баллов позволяло повысить адекватность оценки врача стационара до 94%. Простота и быстрота оценки позволяет использовать эту систему на любом уровне, особенно она необходима для молодых специалистов.

Большое значение имеет оценка тяжести состояния ребенка при острых заболеваниях различного происхождения, в том числе и хирургического.

Метод аналогичен шкале Апгар и поэтому легко воспринимается. По этой шкале мы выделяем 5 состояний тяжести:

• удовлетворительное

• средней тяжести

• тяжелое

- очень тяжелое

- крайне тяжелое или агонирующее

Таким образом, применяя данную шкалу оценки тяжести состояния, врач быстро

(не более 1 мин.) и с большей достоверностью правильно оценит состояние пациента.

Дополнительными критериями тяжести состояния может служить индекс интоксикации Кальф-Калифа в модификации Красовской Т.В.

ЛИИ = ^{(С + 2п + 3 мет + 4ми)% + пл.Кл + 1 х 10%}

^{(ЛИ + МО) % + (ЭО + 1)}

С – с/я лейкоциты

П – п/я лейкоциты

Мет – метамиелоциты

Пл. кл. – плазматические клетки

Ли – лимфоциты

Мо – моноциты

Эо – эозинофилы

Клиническая характеристика интоксикации в обычных клинических условиях затруднительна. Универсальным маркером принято считать уровень «средних молекул» - СМ – среднемолекулярных олигопептидов с м.в. 500 – 5000 Д. Они отличаются высоким содержанием дикарбоновых кислот и низким содержанием ароматических. Прежде всего это продукты нарушенного метаболизма (продукты гидролиза фибриногена, глобулинов, нуклеотидов, а также гормоны и ферменты, факторы разобщения окисления и фосфорилирования. В норме СМ составляют 0,15 – 0,24 усл.единиц. Общепринята оценка тяжести интоксикации по накоплению в организме креатинина, мочевины, аммиака и других конечных продуктов межсуточного обмена, который свидетельствует о нарушении механизмов выведения их при нарастающем производстве в катаболической фазе.

Таким образом, оценка тяжести состояния ребенка есть интегративный показатель, учитывающий как клинические, так и параклинические данные. Оценивается вначале клиника, затем все вместе и производится оценка не заболевания, а именно состояния.

В течение любой болезни, может наступить стадия, когда одна или несколько жизненно важных функций потребуют искусственного замещения. Необходимость искусственного замещения жизненно важной функции сфера деятельности реаниматолога, которого в большинстве называют интенсивистом. Этим обозначилась не слишком правда четкая граница между деятельностью специалиста по медицине критических состояний и остальными клиницистами.

Значит ли это, что бронхиальная астма, инфекции не касаются педиатра, хирурга, нефролога, что они будут безмятежно дожидаться, пока интенсивист-реаниматолог возвратит им больного нуждающегося лишь в таблетках? Нет. Все врачи работают рядом и их деятельность никак не должна соответствовать английской пословице: «Чем выше забор, тем приятнее соседи». Лишь в тесных творческих контактах, лишь на стыках разных специальностей достигаются наилучшие результаты лечения. Эти стыки – пограничные сферы влияния, к сожалению, нередко становятся зоной стычек специалистов. Оправдать их нельзя, понять можно. Коллеги принадлежат разным школам, специальностям – они иногда защищают свои взгляды чуть более эмоционально, чем это требуется для дела. Но, амбициозные споры не должны отвлекать специалистов от существа дела.

« Задира - терапевт или слишком экспансивный реаниматолог не кажутся нам образцом для подражания». (Зильбер А.Г., 1995)

Далее оцениваются последовательно: кожа, слизистые, подкожная клет­чатка, лимфоузлы, костно-мышечный аппарат. Сердце, легкие, живот, органы брюшной полости: печень, селезенка. Проводится осмотр половых органов. Описываются отправления. При осмотре и описании органов и систем должны быть использованы все кли­нические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, поскольку игнорирование одного из методов может привести к ди­агностической ошибке. Заканчивается описание больного заклю­чением - диагнозом.

Он должен быть сформулирован согласно классификации болезни:

- острая респираторно-вирусная инфекция (по клинике парагрипп) среднетяжелое течение;

- острый бронхит, обструктивный, тяжелое течение, ДН-0

Стигмы дизморфогенеза

Стигмы — это мелкие аномалии развития выявляемые при внешнем осмотре ребенка.

К наиболее частым стигмам относятся:

• надвисание затылочной кости черепа ;

• микрогнатия («стертый» подбородок)

• макрогнатия (подбородок значительно выступает вперед);

• «птичье лицо»;

• раздвоение: подбородка;

• низко или асимметрично расположенные уши;

• приращение мочек ушей;

• деформация ушного завитка;

• низкий рост волос на лбу, на шее;

• эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы при­крывает внутренний угол глаз);

• птоз (вниз опущенные веки);

• короткая, длинная шея, кривошея;

• значительное количество складок кожи на шее;

• низкое расположение пупка;

• выпячивание пупка;

• полидактилия (больше 5 пальцев);

• брахидактилия (короткие пальцы);

• арахнодактилия (длинные пальцы) ;

• синдактилия (сросшиеся пальцы);

• аналогичные стигмы на стопах;

• «сандалевидные» (англ. sandals) форма стопы — большое растояние между I и II пальцами;

• наслаивание пальцев один на другой;

• камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого паль­ца)

Следует отметить, что нередко стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5. Большое количество стигм требует глубо­кого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов. Наличие стигм у ребенка оценивается как патология только в совокупности с другими патологическими признаками.