Список литературы:

1. Пропедевтика детских болезней, А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. М., 1985г.

2. Методические рекомендации по ведению клинической работы в государственном учреждении здравоохранения. А.И. Кусельман, Т.А. Губарева,

А.М. Лебедько, г. Ульяновск, 2006 г.

Метод. рекомендации подготовлены доц. кафедры педиатрии, Р.Ш. Азизовой.

Рецензент доцент А.П. Черданцев.

приложение

Схема истории болезни

Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни). Все графы заполняются полностью, четко, без исправлений. Обязательна ксерокопия страхового полиса ребенка и паспорта родителя¹.

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (год, месяц и день рождения).

3. Дата поступления в клинику (день, час). Для поступающих в экстренном порядке обязательно указывается время госпитализации от времени заболевания.

4. Данные о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, состоит ли в центре занятости, телефон домашний или соседей). Состоят ли в центре занятости, Проф.вредности.

5. Посещает школу, детский сад, находится дома.

6. Адрес, телефон (указывать место постоянного проживания - прописку и место жительства по страховому полюсу), а для иногородних - адрес постоянного и временного жительства.

7. Отметка о групповой и резус-принадлежности крови в обязательном порядке подтверждается подписью врача и датой проведения лабораторного анализа.

8. Клинический диагноз:

1) основной

2) осложнения

3) сопутствующие заболевания

1. Жалобы:

1. Жалобы при поступлении в клинику.

2. Жалобы на день курации. Жалобы должны быть сформулированы кратко (перечислены).

Излагаются основные жалобы больного, а также не отмеченные больным, но выявленные при его исследовании (пассивные жалобы). Каждую жалобу больного необходимо уточнить.

2. Начало и течение настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность, появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы. Какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами. Когда? Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки? С каким эффектом? Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.

Для написания этого раздела необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характеристике стула, мочи и других проявлений заболеваний до момента курации.

Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить – все ли патологические проявления обнаруженные при осмотре, нашли отражения в жалобах и в истории болезни. При необходимости опросить родителей ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.