6 Лекция: 10.09.2008.

Внутрисердечные шумы могут быть органические и функциональные.

Органические возникают при изменении в строении клапанов, дистрофии миокарда.

Функциональные шумы возникают при нарушении функции не изменённых клапанов (при тахикардии, анемии).

Обычно они систолические, не постоянные, более короткие и мягкие, чаще выслушиваются на верхушке над лёгочной артерией. Выслушиваются на ограниченном участке, ни куда не проводятся.

В зависимости от времени возникновения шумы могут быть систолические, которые выслушиваются в фазу систолы между первым и вторым тонами. Шумы также могут быть диастолическими, которые возникают во время диастолы, выслушиваются во время большой паузы между вторым и следующим первым тоном.

В зависимости от того, в какую часть диастолы возникают диастолические шумы, различают протодиастолические (выслушивается в начале диастолы), мезодиастолические (выслушиваются в середине диастолы), пресистолические (выслушивается в конце диастолы, перед систолой).

Шумы могут различать по:

• темпу (мягкие, дующие, грубые, скребущие, музыкальные);

• громкости (тихие и громкие);

• продолжительности (короткие и длинные).

К внесердечным шумам относится шум трения перикарда. Он возникает, когда листки перикарда становятся шероховатыми, на них откладывается фибрин, появляются раковые узелки.

Отличительные признаки шумов трения перикарда:

1. Выслушивается обычно в области абсолютной тупости сердца.

2. Место выслушивания обычно не совпадает с толчком, выслушивания клапанов.

3. Усиливаются при надавливании фонендоскопом.

4. Не стойкий.

Аускультация сосудов.

Обычно выслушивают сонную, подключичную и бедренную артерию. Здесь можно выслушивать иногда и тоны и шумы (при пороках сердца, сужении и аневризмах сосудов).

Дополнительные методы исследования.

Измерение АД:

Нормальные цифры систолического давления 100-139 мм.рт.ст., диастолического давления 60-90 мм.рт.ст.

АД 140/90 и выше считается артериальной гипертензией.

Существуют другие методы исследования:

• метод звуковой допплерографии;

• инвазивный (прямой) метод;

• осциллометрический метод;

• аппараты для суточного мониторинга АД.

Реография – это метод исследования кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся кровенаполнением. Оценивают основные гемодинамические показатели, тонус и эластичность сосудов.

Электрокардиография - это методика графического исследования электрических процессов в сердце. Импульс регистрируется электрокардиографом с помощью электрокардиограммы.

В настоящее время регистрируется 12 отведений:

• 3 стандартных;

• 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей;

• 6 грудинных отведений.

При регистрации стандартных отведений электроды накладываются на правую руку провод с красной маркировкой, на левую руку провод с жёлтой маркировкой и на левую ногу с зелёной маркировкой.

I отведение правая рука левая рука;

II отведение правая рука левая нога.

III отведение левая рука и левая нога.

Однополюсные отведения от конечностей это AVR усиленное отведение от правой руки, AVL усиленное отведение от левой руки, AVF усиленное отведение от левой ноги.

Грудные отведения:

V₁ электрод устанавливается в 4 межреберье у правого края грудины.

V₂ электрод устанавливается в 4 межреберье к левого края грудины.

V₃ электрод устанавливается между 4 и 5 межреберьем по левой окологрудинной линии (на середине между V₂ и V₄)/

V₄ электрод устанавливается в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.

V₅ электрод устанавливают в 5 межреберье по левой передней подмышечной линии.

V₆ электрод устанавливается в 5 межреберье по левой средней подмышечной линии.

На ЭКГ различают зубцы:

• 3 положительных: P, R и T (направлены вверх);

• 2 отрицательных: Q и S (направлены вниз).

Интервалы:

• PQ;

• QT;

• TP;

• RR.

Сегмент:

• ST.

Комплексы:

• QRS;

• QRST.

Зубец P отражает процесс возбуждения предсердий восходящий отрезок это возбуждение правого предсердия, а нисходящий отрезок это возбуждение левого предсердия.

Интервал PQ это распространение импульсов от предсердий к желудочкам.

Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.

Зубец R отражает возбуждение верхушки.

Зубец S отражает возбуждение основания желудочков.

Комплекс QRS отражает возбуждение желудочков.

Сегмент ST это состояние полного возбуждения желудочков, отсутствие разности потенциалов (должен находиться на изолинии).

Зубец T отражает процесс реполиризации, т.е. прекращение возбуждения миокарда желудочков.

Комплекс QRST это время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, соответствует электрической систоле желудочков.

Интервал TP это электрическая диастола сердца.

Интервал RR это время одного сердечного цикла.

Увеличение зубца P указывает на гипертрофию предсердий.

Высокий равносторонний с закруглённый верхушкой зубец T называется коронарным, возникает при спазме или стенозе коронарных артерий.

Изменение зубца T (коронарный, отрицательный, уплощённый, 2-х фазный) свидетельствует об ишемии участка миокарда.

Глубокий зубец Q, S, T выше изолинии, отрицательный, T это признаки инфаркта миокарда.

С помощью ЭКГ диагностируется аритмия сердца.

Велоэргометрия это сочетание ЭКГ с функциональной пробой на велоэргометре, где дозированная нагрузка даётся при вращении педалей с преодолением определённого усилия, позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность.

Рентгенологическое исследование сердца проводят в прямой проекции и косых положениях (больной поворачивается к экрану под углом 45^о). Оценивают форму сердечнососудистой тени, положение сердца в грудной клетки, конфигурацию сердца (митральный, аортальный характер и глубину сокращений различных отделов сердца).

Коронарография это рентгенологический метод с введением контрастного вещества в кровеносное русло с помощью которого подтверждается стеноз коронарных артерий.

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) позволяет определять состояние миокарда, полостей, клапанного аппарата в крупных сосудах. Применяют для диагностики пороков сердца, кардиомиопатии, перикардитов, эндокардитов, аневризм, тромбов, опухолей сердца.

Фонокардиография это метод графической регистрации тонов и шумов сердца. Микрофон устанавливается в точках аускультации (5 точек), этот метод позволяет регистрировать звуки недоступные уху человека.

Лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови:

Например:

• лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ (при воспалительных процессах в сердце);

• лейкоцитоз в первые дни, сменяющийся увеличением СОЭ (при инфаркте миокарда);

• лейкопения и анемия (при инфекционном эндокардите).

Кроме общего проводят и биохимический анализ крови на:

• холестерин;

• липопротеиды;

• трансаминазы;

• C-реактивный белок.