Методы обследования больных с заболеваниями органов пищеварения

Основные жалобы: боль в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушение аппетита, дисфагия, вздутие живота, понос, запор, кровотечение желудка, печёночное кровотечение.

Кроме того могут беспокоить: урчание в животе, похудание, неприятный привкус во рту.

Боли в животе:

При наличии боли в животе уточняют:

1. Локализацию:

• боли в эпигастральной области (при заболевании желудка, кардиального отдела пищевода), а в эпигастрии справа (при язве двенадцатиперстной кишки);

• боли в правом подреберье (при поражении двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, правой половины толстого кишечника);

• боли в левом подреберье (при поражении желудка, поджелудочной железы, левой половины толстого кишечника);

• боли в околопупочной области (при заболевании тонкого кишечника);

• боли в правой подвздошной области (при аппендиците);

• боли в левой подвздошной области (при поражении сигмовидной кишки, при кишечной непроходимости);

• разлитые боли (при воспалении брюшины, кишечной непроходимости, метеоризме).

2. Характер болей:

• тупые;

• колющие;

• режущие;

• жгучие;

• тянущие;

• схваткообразные.

3. Периодичность болей:

• постоянные (при раке желудка, пенитрации язвы);

• периодические (в определённые часы);

• сезонные (весной и осенью язва живота).

4. Иррадиация:

• в спину;

• в лопатки,

• за грудину;

• в левое подреберье.

5. Связь боли с приёмом пищи:

• боли во время еды (при поражении пищевода);

• ранние боли через 30-40 минут после еды (при язве желудка, гастритах);

• поздние боли через 1,5-2 часа после еды (при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените);

• голодные ночные боли возникают натощак, исчезают после приёма пищи (встречаются при повышенной кислотности, при болезни двенадцатиперстной кишки).

6. Факторы, усиливающие или ослабляющие боли выясняют, связана ли боль с физической нагрузкой, волнением, нарушением акта деффикации (появление болей до, во время или после опорожнения кишечника), боль уменьшается после рвоты, приёма пищи, соды, спазмолитиков, применение тепла, холода, отхождение газов.

Особенности болевого синдрома при заболеваниях различных отделов ж.к.т:

При поражениях пищевода боль отмечается за грудиной, связана с актом глотания, может иррадиировать в левую половину грудной клетки, в спину, межлопаточную область, шею

При гастритах боль в эпигастральной области, возникает после приёма пищи.

При язвенной болезни боли отмечаются периодически, зависят от приёма пищи, стихают после рвоты, приёма щелочей, пищи, спазмолитиков.

При энтеритах и колитах боли возникают по всему животу спастического характера, не имеют строгой зависимости от приёма пищи, уменьшаются после дефекации или отхождении газов.

Тошнота – это рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва это тягостное чувство давления в эпигастральной области. Встречается при снижении секреции желудка, гастритах, раке желудка, тошнота может предшествовать рвоте.

Рвота – это сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит произвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы.

При наличии рвоты необходимо выяснить:

• Частоту (однократная, рецидивирующая, упорная);

• Связь с приёмом пищи (натощак, вскоре или спустя время после еды) и её составом;

• Связь с болью (на высоте болей, предшествует болям, уменьшение или исчезновение болей после рвоты);

• Характер рвотных масс (количество, состав, запах, степень переваренности пищи, наличие слизи, желчи, крови.)

Особенности рвоты различного происхождения:

1. Пищеводная рвота: встречается при сужении, спазмах, дивертикулах пищевода, наступает без предшествующей тошноты, рвотные массы состоят из не переваренной пищи и не содержат соляной кислоты.

2. Желудочная рвота: возникает через 30-90 минут после приёма пищи, т.е. в разгар пищеварения в желудке. Рвотные массы обильные, содержат остатки пищи, съеденной накануне, характерна для стеноза привратника.

3. Рвота при кишечной непроходимости: упорная с тошнотой, болями в животе, с фекальным запахом.

7 лекция: 11.09.2008 (продолжение).

Отрыжка – это непроизвольное, внезапное выхождение воздуха или небольшого количества пищи из желудка.

Отрыжка может быть:

• Воздухом (при захватывании воздуха, аэрофагия);

• С запахом тухлого яйца (при длительной задержке и гниении пищи в желудке, при стенозе привратника);

• Кислая (при гиперацидном гастрите, язвенной болезни);

• Горькая (при забрасывании желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок);

• С запахом прогорклого масла (в результате усиления процессов брожения в желудке).

Изжога – это ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области. Возникает при забрасывании содержимого желудка в пищевод, при нарушении моторики желудка. Может возникать при любой кислотности, но чаще при повышенной. Может возникать у здоровых людей, но чаще при повышенной чувствительности к кислым продуктам.

Нарушение аппетита:

• Снижение аппетита впредь до его потери – анорексия (при раке желудка, гастрите);

• Отвращение к мясной пищи (при раке желудка);

• Усиление аппетита – полифагия (наблюдается у выздоравливающих людей, при эндокринных заболеваниях и неврозах);

• Очень сильный «волчий» аппетит – булимия;

• Извращённый аппетит (пристрастие к мелу, углю и т.д.);

• При снижении кислотности желудочного сока.

Дисфагия – это нарушение прохождения пищи по пищеводу.

Может быть:

• Органическая дисфагия – возникает при сужении пищевода (опухоль, рубцы), проявляется постепенным затруднением проглатывания, сначала твёрдой, а затем жидкой пищи;

• Функциональная дисфагия – возникает при спазме мускулатуры пищевода (при неврастении, истерии), возникает приступообразно, твёрдая пища проходит без затруднений, а жидкая с трудом

Вздутие живота или метеоризм – это ощущение распирания живота. Обуславливается повышением скопления газов в толстом кишечнике, вследствие, усиленного газообразования при употреблении в пищу растительной клетчатки, вследствие снижения тонуса в кишечнике, нарушении его моторики, снижении всасывания газов кишечной системой (при энтеритах, колитах).

Понос или диарея – это частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс, связан с усилением перистальтики кишечника, нарушением всасывания пищи, наличием воспалительных процессов в кишечнике. В возникновении поносов имеет значение нарушения равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника.

Бродильная диспепсия развивается при преобладании бродильной флоры, характеризуется вздутием живота, кашицеобразным стулом, кислой реакцией 2-3 раза в сутки с пузырьками газа, вкраплениями слизи. Возникает при нарушении переваривания углеводов или большом их количестве в пище.

Гнилостная диспепсия развивается при преобладании гнилостной флоры, а также при недостаточной секреторной функции желудка. При этом нарушается переваривание белков, испражнения темного цвета с кусочками не переваренной пищи с гнилостным запахом.

Запор – это длительная задержка (более 48 часов) кала в кишечнике, малое количество кала, большая его плотность, отсутствие облегчения после акта дефекации.

Запоры могут быть:

• Органические – связаны с механическим препятствием (сужение просвета кишечника, опухоль, рубец, аномалии развития, спайки).

• Функциональные:

  • Алиментарный (употребление пищи, не содержащей клетчатку, недостаточно жидкости);

  • Неврогенные;

  • Эндокринные;

  • Токсические;

  • Воспалительные;

  • Гиподинамические.

Кровотечение – может быть из желудка и кишечника. Проявляется в виде кровавой рвоты и дёгтеобразного стула. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если кровь в желудке находится длительное время, то кал будет цвета «кофейной гущи», а если кровь не задерживается, то цвет кала будет алый.

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо:

1. Подтвердить наличие кровотечения, т.к. иногда своеобразная окраска рвотных и каловых масс связана с некоторыми пищевыми продуктами (черника, смородина, красное вино), также с некоторыми лекарственными препаратами (препараты железа, висмута).

2. Установить, что источником кровотечения является ж.к.т., а не лёгкие или носоглотка.

3. Установить место и причину кровотечения:

• Рвота малоизменённой кровью при обильном кровотечении из сосудов желудка;

• Рвота «кофейной гущей» (из язв двенадцатиперстной кишки или при небольших язвенных кровотечениях);

• Рвота полным ртом тёмной кровью со сгустками из варикозно расширенных вен пищевода (цирроз печени).

Дёгтеобразный стул наблюдается при желудочных кровотечениях и из высоких отделов кишечника.

Тёмно-вишнёвая окраска стула при желудочном кровотечении из нижних отделов кишечника.

Алая кровь на оформленном кале при кровотечениях из прямой кишки.

Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается общими симптомами:

• Слабость;

• Бледность;

• Снижение АД;

• Тахикардия;

• Иногда потеря сознания.

Анамнез заболевания.

Необходимо уточнить первые признаки заболевания у большинства болезней ж.к.т. характерно появление диспепсии и болей в животе, а при злокачественных опухолях, сначала появляется слабость, снижается работоспособность, затем появляется самостоятельное поражение ж.к.т. Выяснить причину болезни, по мнению больного (погрешность в диете, изменение привычного пищевого рациона, употребление не доброкачественной пищи). Уточнить характер течения заболевания, т.е. с периодическими обострениями или постоянными приступообразными кровотечениями. Обращают внимание на динамику веса. Узнают результаты предыдущих исследований.

Анамнез жизни.

Выясняют перенесённые заболевания органов ж.к.т., пищевых отравлениях и заболеваниях других органов, т.к. принимаемые при них медикаменты могут оказывать неблагоприятное действие на слизистую ж.к.т. (аспирин, бутадион, гормональные препараты, антибиотики). Выясняется психологическая обстановка на работе и в семье, наличие профессиональных вредностей (свинец, ртуть, фосфор), уровень физической активности. Большое значение имеет информированность о питании (регулярность приёма пищи, разнообразие пищи, особенности кулинарной обработки, использование приправ, еда всухомятку, недостаточное пережёвывание пищи). Наследственная предрасположенность (онкологические заболевания, язвенная болезнь), вредные привычки (приём крепких алкогольных напитков), аллергическая реакция, перенасыщенность продуктами питания.

Осмотр.

Общий осмотр:

• Оценивают положение больного, оно иногда может быть вынужденным (при прободении язвы желудка положение больного на спине с приведёнными к животу ногами и коленками);

• Обращают внимание на лицо (лицо Гиппократа при перитоните; серо-бледное лицо с «обречённым» взглядом у онкологических больных);

• Кожные покровы (бледность при кровотечении, желтушность при метастазах рака желудка в печень, сухость кожи при обезвоживании, сухость, трещины в углах рта, ломкость волос и ногтей при нарушении всасывания витаминов в ж.к.т.),

• Похудание, вплоть до кахексии (при раке желудка, при стенозе привратника);

• Увеличение лимфоузлов (при метастазах рака).

Осмотр полости рта:

Можно выявить:

• Кариес (как источник инфекции);

• Недостаток зубов (при недостаточном пережёвывании пищи, воспалительные процессы в полости рта);

• Лакированный язык с атрофией сосочков языка полости рта (при атрофическом гастрите), обложенный серо-белым налётом с неприятным запахом (при остром гастрите).

Осмотр живота:

Определяют:

• Форму;

• Размеры;

• Симметричность;

• Участие в акте дыхания;

• Наличие выпячиваний;

• Наличие видимой перистальтики;

• Послеоперационных рубцов.

Равномерное увеличение живота (при асците, метеоризме, ожирении), не равномерные в виде неравномерных выпячиваний (при опухолях, грыжах, увеличении органов), втянутый запавший живот (при перитоните), полное отсутствие дыхательной подвижности (при разлитом перитоните).

Пальпация живота.

Цель: изучения положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки, проводят поверхностное ориентирование и глубокую скользящую пальпацию по методу Образцова и Стражеско.

Поверхностная пальпация – позволяет определить напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненные участки, грыжи, расхождение прямых мышц живота, опухоли, значительное увеличение органов. Исследование больного проводят в положении лёжа на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены, живот расслаблен. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на живот больного и не глубоко, не более 2-3 см. плавно погружают её в брюшную полость. Начинают с левой подвздошной области, затем пальпируют симметричные участки слева и справа, постепенно поднимаясь вверх к эпигастрию, затем пальпируют пупочную и надлобковую области. Болезненные участки пальпируют в последнюю очередь. В норме при поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный. При наличии болезненности определяют её распространение. При напряжении мышц определяют какое оно местное или общее. Местное возникает над органом (брюшина которая вовлечена в патологический процесс). Напряжение всего живота и «доскообразный» живот это признак разлитого перитонита. Определяют симптом Щёткина-Блюмберга – резкое усиление боли при внезапном прекращении давления и отнятие пальпирующей руки от передней брюшной стенки. Этот симптом раздражения брюшины указывает на перитонит.

Глубокая пальпация позволяет определить:

• Положение;

• Форму;

• Размеры;

• Консистенцию;

• Состояние поверхности.

• Наличие болезненности органа;

• Обнаружить патологические образования.

Условия проведения пальпаций такие же, как при поверхностной, только нужно согнуть ноги.

Методика пальпации включает в себя 4 момента:

1. Установка рук исследующего: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно по оси исследуемой части кишки или исследуемого органа.

2. Сдвигание кожи и образование кожной складки для того, чтобы в дальнейшем движение руки не ограничивались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, постепенно пользуясь расслаблением брюшной стенки во время выдоха.

4. Скольжение верхушками пальцев в направлении поперечном оси исследуемого органа, при этом придавливая орган к задней стенки брюшной полости.

Пальпацию органов брюшной полости проводят в определённой последовательности:

• Сигмовидная кишка.

• Слепая кишка с червеобразным отростком.

• Конечная часть подвздошной кишки.

• Восходящая ободочная кишка.

• Нисходящая ободочная кишка.

• Желудок.

• Поперечная ободочная кишка.

• Печень, поджелудочная железа.

• Селезёнка.

• Почки.

Перкуссия.

Используется для определения метеоризма, асцита, опухолей. Можно также определить нижние границы желудка. Используют тихую и тишайшую перкуссию.

У перкуссии относят метод поколачивания симптом Менделя: лёгкое поколачивание согнутыми пальцами по различным участкам брюшных стенок, появляющиеся болезненности свидетельствуют вовлечению в патологический процесс брюшины.

Аускультация.

Используют для выслушивания перистальтики. В норме при аускультации выслушивается умеренное урчание. Отсутствие урчания может быть признаком ???.

Громкое урчание при сужении кишечника и при воспалительных процессах.

Шум трения брюшины при перитоните.

Дополнительные методы исследования:

Эндоскопические методы:

• ФГДС;

• Колоноскопия;

• Ректо-Романоскопия.

Позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника.

Показания:

1. Подозрение на опухоль.

2. Выявление язв и контроль из заживления.

3. Уточнение диагноза в немногих случаях.

При эндоскопическом исследовании можно произвести:

• Взятие материала для биопсии;

• Остановку кровотечения;

• Удаление полипов;

• Извлечение инородных тел;

• Локальное введение лекарственных средств;

• Лазеротерапию.

Биопсия дополнительный метод эндоскопии, имеет особое значение для диагностики опухолей.

Рентгенологический метод с контрастированием бариевой взвесью. При рентгенологическом исследовании желудка оценивают состояние его слизистой (направление, прерывистость, толщина, высота складок), форму, величину, положение, характер контуров, ход опорожнения желудка. Прерывание хода складок (при раке), широкие, косые, отсутствие складок (при атрофическом гастрите).

8 лекция: 11.09.2008 (продолжение).

Симптом «ниши» это признак язвы, и дефект наполнения (при раке желудка).

Форма желудка в виде мешка при снижении тонуса.

Форма песочных часов (при рубцовых перетяжках).

Рентгенологическое исследование тонкого кишечника позволяет определить:

• Моторную функцию;

• Секреторные нарушения;

• Наличие дивертикулов.

Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия).

Выявляют:

• Сужения;

• Спаечный процесс;

• Рельеф слизистой оболочки;

• Дефект наполнения (при раке).

Исследование желудочной секреции.

При фракционном зондировании извлекают желудочное содержимое и определяют:

• Количество содержимого (норма 0-50 мл., натощак);

• Цвет (в норме белесоватый) – желтоватый при наличии желчи, красный и коричневый при наличии крови;

• Консистенцию (в норме жидкая) – при наличии слизи вязкая;

• Запах (в норме кисловатый) – может быть гнилостный (при распаде опухолей и длительном застое пищи);

• Наличие примесей (в норме нет) – может быть, слизь, плавающая на поверхности (из дыхательных путей), остатки пищи съеденной накануне (при нарушении эвакуации пищи из желудка).

• Проводят химическое исследование и определяют общую кислотность (норма 60 те., и свободную соляную кислоту 20-40 те.).

PH-метрия это метод исследования кислотообразующей функции отдельных областей желудка.

Беззондовые методы:

• Ацидотест;

• Радиотелеметрия.

Применяют когда введение зонда противопоказано. Используют для ориентировочного определения кислотности желудочного сока.

Исследование кала:

• Общее капрологическое исследование;

• Кал на скрытую кровь реакция Грегерсена;

• Кал на яйца гельминтов;

• Бактериологическое исследование кала.

Кал на капрограмму даёт возможность оценить степень усвоении пищи, обнаружить скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствующих паразитов.

Сначала проводят макроскопическое исследование, определяют: количество каловых масс (в норме 120-200 г. в сутки). Увеличение количества каловых масс полификация (при хроническом энтероколите, при употреблении растительной пищи), уменьшение (при голодании и приёме белковой пищи), консистенция (должна быть плотная), форма (колбасовидная).

Форма кала:

• Овечий кал (при спастическом колите);

• Жидкий кал (при энтерите);

• Мазевидный кал (при значительном содержании жира);

• Лентовидный кал (при опухоли кишечника).

Запах:

В норме специфический, не резкий, усиливается при поносах, уменьшается при запорах, зловонный при гнилостный диспепсии, кислый при бродильной диспепсии.

Цвет:

В норме коричневый, дегтеобразный при кровотечении двенадцатиперстной кишки, не изменённая кровь (светлый) при молочном питании, желтоватый, жёлтый при поносах, чёрный при употреблении препаратов железа.

Примеси:

В норме не переваренными выделяются остатки растительной пищи, клетчатка. Патологические примеси: не переваренные остатки пищи, гной, слизь, кровь, паразиты (аскариды, острицы).

Микроскопически можно увидеть:

• пищевые остатки (в небольшом количестве);

• переваренные мышечные волокна;

• единичные зёрна крахмала;

• капли нейтрального жира (в небольшом количестве).

Патологические примеси:

• большое количество мышечных волокон (креаторея) при недостатке переваривания в желудке и заболевании поджелудочной железы;

• большое количество нейтрального жира (стиаторея) при заболевании тонкого кишечника и поджелудочной железы;

• зёрна крахмала (амиларея) при заболевании тонкого, толстого кишечника и поджелудочной железы.

Также можно увидеть клеточные элементы в норме единичные лейкоциты. При патологии увеличение лейкоцитов, эритроцитов, слизи (при воспалении толстой кишки), атипичные клетки (при раке прямой кишки), яйца гельминтов, простейшие, грибы.

Химические исследования:

Определяют реакцию (в норме нейтральная или слабощелочная). При патологии кислая (при бродильной диспепсии), резкощелочная (при бродильной диспепсии).

Бактериальные исследования:

Проводится с целью выявления дисбактериоза – количественное и качественное изменение состава нормальной микрофлоры кишечника в сторону резкого увеличения патологической и уменьшения нормальной микрофлоры