5 Лекция: 09.09.2008. Методы обследования больных с заболеваниями органов кровообращения.

Основные жалобы: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, приступы удушья, отёки, кашель, кровохарканье. Также больные могут жаловаться на головную боль, головокружение, температуру и т.д.

Боли в области сердца.

Выяснить точную локализацию боли, иррадиацию, характер болей и их интенсивность (сжимающие, давящие, колющие, жгучие, режущие, тяжесть в области сердца). Продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, нервно-психические напряжения, во время сна), условия уменьшения и исчезновения болей (например, прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина, успокаивающие, гипотензивные, обезболивающие препараты).

Боли при стенокардии имеют свои особенности:

• давящие;

• сжимающие;

• локализуются за грудиной;

• иррадиируют в левую руку, плечо, под левую лопатку;

• возникают при физической нагрузке, нервно-психических напряжениях;

• продолжаются от нескольких секунд до 5 минут;

• снимаются нитроглицерином.

При инфаркте миокарда:

• боли интенсивные, продолжительные;

• не снимаются нитроглицерином.

Сердцебиение – это ощущение больными частых сокращений сердца.

Сердцебиение может быть:

• при миокардите;

• при инфаркте миокарда;

• при пороках сердца;

• при лихорадке;

У здоровых людей при физической нагрузке, волнении, злоупотреблении табаком и алкоголем.

Перебои в работе сердца.

Ощущение больными замирания, остановки сердца.

Могут встречаться при различных нарушениях ритма, например, при экстрасистолии.

Одышка – признак левожелудочковой недостаточности. Она связана с ослаблением сократительной способности работы сердца, развитием застойных явлений в малом круге кровообращения, нарушением газообмена, накоплением в крови углекислого газа и раздражением дыхательного центра. Одышка возникает сначала при физической нагрузке, затем в покое. Одышка, появляющаяся в виде приступов у кардиологических больных, называется сердечной астмой.

Отёки проявляются при правожелудочковой недостаточности, когда возникает сердечный застой в большом круге кровообращения. Отёки сначала проявляются к вечеру, локализуются на ногах в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем голенях, потом на бёдрах, в области ягодиц, живота. Отёчная жидкость перемещается при изменении положения тела. С течением времени развивается асцит, гидроторакс, гидроперикарад, отёки распространяются по всему телу, т.е. развивается анасарка.

Кашель и кровохарканье связаны с застоями в малом круге кровообращения.

Кашель обычно сухой иногда с небольшим количеством мокроты.

Кровохарканье обусловлено застоем крови и повышением давления в лёгочных сосудах.

Анамнез заболевания.

Необходимо установить время появления первых симптомом болезни, их характер, интенсивность, связь с инфекцией, переохлаждением, физических перенапряжениях, стрессовыми ситуациями. Необходимо выяснить динамику симптомов, результаты предыдущих исследований и эффективность проводившегося лечения.

Анамнез жизни.

Выявляют факторы риска сердечнососудистой патологии:

• наследственная предрасположенность;

• ожирение;

• злоупотребление солёной пищей;

• гиподинамия;

• вредные привычки; неблагоприятные условия труда и быта;

• перенесённые заболевания (ревматизм, ангина, дифтерия);

• сахарный диабет;

• неблагоприятный аллергоанамнез;

• гинекологический анамнез (у женщин).

Осмотр.

Общий осмотр:

1. Положение больного (может быть вынужденным) – положение ортопноэ, т.е. сидя с опущенными ногами (при одышке); сидя нагнувшись впёред (при экссудативном перикардите).

2. Кожные покровы:

• Цианоз;

• Акроцианоз;

• Фиолетово-красная окраска щёк (митральном стенозе);

• Бледность кожи (при аортальных пороках);

• Желтуха (при кардиальном циррозе печени);

3. Отёки проявляются при правожелудочковой недостаточности, когда возникает сердечный застой в большом круге кровообращения. Отёки сначала проявляются к вечеру, локализуются на ногах в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем голенях, потом на бёдрах, в области ягодиц, живота. Отёчная жидкость перемещается при изменении положения тела. С течением времени развивается асцит, гидроторакс, гидроперикарад, отёки распространяются по всему телу, т.е. развивается анасарка.

4. Форму пальцев: при некоторых заболеваниях пальцы могут принимать форму барабанных палочек, ногти – часовых стёкол.

Осмотр области сердца.

1. Иногда можно увидеть верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии (норма). Это может быть при расширении сердца, при слабо выраженной подкожно-жировой клетчатке.

Верхушечный толчок – ритмические колебания в области верхушки сердца, вызывается ударами верхушки сердца о грудную стенку.

2. Иногда можно увидеть сердечный толчок – пульсация слева от грудины, которая распространяется на эпигастральную область. Возникает при расширении правого желудочка. Это патология.

3. Сердечный горб – выпячивание в области сердца возникшее при резком расширении сердца, если он развился в детском возрасте, то это патология.

При осмотре можно увидеть пульсацию в правом подреберье, обусловленную увеличением пульсирования печени.

При осмотре сосудов можно увидеть:

• Извитые выступающие артерии, особенно вены при гипертонической болезни, атеросклерозе.

• При недостаточности аортальных клапанов можно увидеть пульсацию лучевой, плечевой артерий, даже артериол.

При осмотре вен можно увидеть их расширение и переполнение (при венозном застое, при правожелудочкой недостаточности).

Пальпация.

При пальпации сердца определяют:

• Верхушечный толчок;

• Сердечный толчок;

• Пульсацию сосудов;

• Дрожание стенки сердца («кошачье мурлыканье»).

Пальпация верхушечного толчка:

Ладонь правой руки положить на область сердца так, чтобы основание ладони находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев у среднеподмышечной линии между третьим и четвёртым рёбрами. Когда верхушечный толчок будет найден, измените, положение руки и мякотью пальцевых фаланг 2,3,4 пальцев поставьте перпендикулярно к поверхности грудной клетки, исследуется верхушечный толчок, т.е. определяют его локализацию, ширину, высоту и силу.

Локализация: верхушечный толчок находится в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой грудиноключичной линии. При увеличении левого м правого желудочков верхушечный толчок смещается влево и вниз, а при асците, метеоризме и беременности влево и вверх.

Ширина: 1-2²см., если меньше – ограниченный верхушечный толчок (при эмфиземе), а если больше 2² см. – разлитой верхушечный толчок (при увеличении размеров сердца).

Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебаний грудной стенки под влиянием верхушечного толчка. Зависит от силы сердечных сокращений, и различают высокий и низкий верхушечный толчок.

Пальпация сердечного толчка.

Пальпация всей ладонной поверхность кисти – ощущается он как сотрясение участка грудной клетки в области сердца, иногда в надчревной области. Появляется при гипертрофии и расширении правого желудочка. У здоровых людей не выявляется.

Пальпация пульсации сосудов может быть:

• Пульсация в ярёмной ямке (при расширении дуги аорты, аневризме аорты).

• Исследование артериального пульса исследуют на лучевой, сонной артериях, тыльной поверхности стопы. Чаще всего измеряют на лучевой артерии.

Оценивают:

• Симметричность;

• Ритмичность;

• Частоту;

• Наполнение;

• Напряжение.

• Определяют дефицит пульса.

Синдром «кошачьего мурлыканья» напоминает ощущение, возникающее при прикладывании руки к спине мурлыкающей кошки. Определяют при пороках сердца (митральный стеноз, аортальный стеноз).

Перкуссия.

Определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого толчка.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы сердца. Их 3: правая, левая, верхняя.

Определение правой границы:

Сначала устанавливают нижнюю границу правого лёгкого по среднеключичной линии, затем поворачивают палец плессиметр, поставив на одно ребро выше (прямой угол). Перкутируют по 4-ому межреберью в направлении правого края грудины. В норме граница находится на 1 см. вправо от правого края грудины.

Определение левой границы сердечной тупости:

Сначала пальпаторно определяют верхушечный толчок. Он совпадает с левой границей относительной сердечной тупости. Если сердечный толчок не определяется, перкуссию проводят в 5-ом межреберье от левой среднеподмышечной линии, по направлению к сердцу. В норме левая граница сердца находится в 5-ом межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Определение верхней границы:

Палец плессиметр ставят у левого края грудины параллельно рёбрам и перкутируют вниз. В норме верхняя граница находится на 3-ем ребре.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Это границы той части сердца, которые не прикрыты лёгкими. Их перкутируют от границ относительной сердечной тупости.

Норма:

Правая граница – левый край грудины.

Левая граница – на 1-1,5 см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя граница – 4 ребро.

Определение ширины сосудистого пучка:

Производится по 2-ому межреберью справа и слева по направлению от среднеключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см. не выходит за края грудины.

Аускультация.

Существуют точки выслушивания сердца:

1 точка в области верхушечного толчка – выслушивается митральный клапан.

2 точка во втором межреберье у правого края грудины – выслушивают аортальный клапан.

3 точка второе межреберье у левого края грудины – выслушивается клапан лёгочной артерии.

4 точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка справа – выслушивается трёхстворчатый клапан.

5 точка – точка Боткина находится в месте прикрепление 3 и 4 рёберных хрящей к левому краю грудины – выслушивается аортальный клапан.

У здорового человека во всех 5 точках выслушивается 2 основных тона.

I тон – систолический возникает во время систолы, в его образовании принимают участие 3 компонента:

1. Клапанный (захлопывание во время систолы митрального и трёхстворчатого клапанов).

2. Мышечный это колебание в миокарде во время систолы.

3. Сосудистый это колебание начальных отрезков аорты и лёгочной артерии.

II тон – диастолический возникает во время диастолы в его образовании принимает участие 2 компонента:

1. Клапанный (захлопывание клапанов аорты и лёгочной артерии).

2. Сосудистый (колебание стенок начальных отделов аорты и лёгочной артерии).

I тон возникает после длинной паузы, лучше выслушивается на верхушке, он более продолжительный и низки совпадает с верхушечным толчком.

II тон возникает после короткой паузы лучше всего выслушивается у основания сердца, он более короткий и высокий.

Иногда можно выслушивать III и IV тоны, особенно у детей и у сильно худощавых людей.

Звучность тонов может ослабевать и усиливаться.

Усиление I тона может быть при гипертонической болезни, митральном стенозе.

Ослабление I тона может быть при недостаточности митрального, артериального, 3-х створчатого клапанов, инфаркте миокарда и дистрофии миокарда.

Усиление или акцент II тона может определяться:

• Над аортой при повышении давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, атеросклероз, гломерулонефрит);

• Над лёгочной артерией при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки, эмфизема лёгких).

Ослабление II тона наблюдается при недостаточности клапанов аорты и лёгочной артерии.

При некоторых заболеваниях можно услышать расщепление (раздвоение) тона, т.е. когда вместо одного слышны 2 коротких тона. При небольшом несовпадении компонентов тона возникает расщепление, а при более выраженных несовпадениях – раздвоение тона.

При тяжёлом поражении миокарда может прослушиваться усиление III тона, при этом возникает трёхчленный ритм, называется он ритм «галопа» напоминающий топот скачущей лошади. При появлении добавочного тона открытие митрального клапана (при митральном стенозе) выслушивается «ритм перепела», его звуковые проявление можно изобразить как «спать пора, спать пора».

При аускультации сердца можно выслушивать также шумы, которые могут быть внутрисердечные (обусловлены причинами внутрисердечного характера) и могут быть внесердечные шумы.