- •Министерство здравоохранения украины
- •Запорожский государственный медицинский университет
- •Методические разработки
- •Практических занятий
- •По пропедевтике внутренних болезней
- •Учебное пособие для студентов и
- •Введение
- •Занятие 1
- •Литература
- •Занятие 2
- •План самостоятельной работы:
- •Литература
- •Литература
- •Занятие 4.
- •Занятие 5.
- •Занятие 6.
- •Занятие 7.
- •Занятие 8.
- •Литература
- •Занятие 9.
- •Занятие 10.
- •Занятие 11.
- •Занятие 12.
- •Занятие 13.
- •Занятие 14.
- •Занятие 15.
- •Содержание:
- •Занятие 16.
- •Занятие 17.
- •Занятие 18.
- •Основные вопросы, которые необходимо разобрать
- •Занятие 19.
- •Основные вопросы, подлежащие рассмотрению
- •Занятие 20.
- •3Анятие 21.
- •Занятие 22.
- •Занятие 23.
- •Занятие 24.
- •План и организационная структура занятия
- •Занятие 25.
- •Оглавление
Занятие 8.
Тема: Аускультация легких. Нормальные дыхательные шумы.
Учебное время: 2 часа.
Цель занятия: знать: методику аускультации легких, происхождение везикулярного и бронхиального дыхания, изменение их в патологии; уметь: различать при аускультации нормальный дыхательные шумы и патологические виды дыхания (жесткое, ослабленное, прерывистое, бронхиальное, металлическое, амфорическое); быть ознакомленным: с методикой аускультации легких и синдромами поражения аппарата дыхания.
Вопросы для теоретической подготовки:
Понятие об аускультации. Основоположники метода аускультации. Методика и порядок аускультации. Нормальные дыхательные шумы везикулярное и бронхиальное дыхание, механизм их образования. Причины усиления и ослабления везикулярного дыхания физиологические и патологические. Условия появления патологического бронхиального дыхания, разновидности бронхиального дыхания (амфорическое, металлическое). Бронхофония, методика определения, диагностическая ценность.
Содержание:
Аускультация - это выслушивание звуковых явлений в организме, воспринимаемых нашим ухом или непосредственно, или с помощью инструментов: стетоскопа, фонендоскопа.
Аускультация была известна в глубокой древности. Гиппократ описал шум плеска при сотрясении грудной клетки больного с гидропневмотораксом. В дальнейшем об аускультации упоминается в сочинениях греческого врача Аретея. В ХVII столетии аускультацией занимался Гук, однако впервые детально и научно разработал этот метод Рене Лаеннек (1816). Он же впервые предложил стетоскоп, причем его моделью была трубка из свернутой бумаги.
Различают непосредственную и посредственную аускультацию. Непосредственная проводится путем прикладывания уха к грудной клетке, она дает возможность быстро составить представление о большой площади выслушивания легких, меньше искажает звук. Недостатком этого метода следует считать негигиеничностъ, а также невозможность выслушать верхушки легких спереди, подключичные, подмышечные пространства, а также изолировать звуковые явления с различных точек сердца.
Посредственная аускультация - это метод выслушивания больного с помощью стетоскопа, фонендоскопа. Он гигиеничен, удобен, дает возможность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при его тяжелом состоянии.
Правила и техника аускультации.
1. Лучше выслушивать больного в положении сидя, при этом максимально расслабляются дыхательные мышцы. Можно выслушивать и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда обморок.
2. Стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки.
3. Выслушивание производят в различные фазы дыхания - на вдохе, на выдохе, иногда при покашливании.
4. В случае резко развитой волосистости кожных покровов участок кожи, где производится выслушивание, увлажняется водой.
При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы - везикулярное (альвеолярное) дыхание, выслушиваемое над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Везикулярное дыхание возникает, в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент заполнения альвеол воздухом, выслушивается на вдохе и в первую треть выдоха. Это легкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий букву “Ф”, произносимую на вдохе.
Бронхиальное дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, определяется как на вдохе, так и на выдохе, напоминает звук “Х”, так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным.
Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади - в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков).
Изменения везикулярного дыхания бывают физиологические и патологические.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или ожирения.
В патологических условиях ослабление везикулярного, дыхания наблюдается при чрезмерном скоплении жидкости иди воздуха в полости плевры по типу плащевого плеврита, при эмфиземе, снижении эластичности легочной ткани, обтурационном ателектазе, сильной слабости, адинамии больного, при миозитах, межреберной невралгии, переломе ребер.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной стенкой, преимущественно астенического телосложения, а также у детей и юношей (пуэрильное дыхание) и при тяжелой физической работе.
Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания: вдоха и выдоха.
Жесткое дыхание с более сильным и продолжительным выдохом встречается при бронхитах, бронхопневмониях, когда просвет бронхов сужен из-за наличия в них секрета, бронхоспазма или воспалительного отека.
Саккодированное или прерывистое дыхание характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде отдельных прерывистых вдохов с паузами между ними. Наблюдается при, прослушивании больного в холодном помещении, при заболевании дыхательных мышц, нервной дрожи, при воспалительном процессе в мелких бронхах.
Систолическое усиление везикулярного дыхания выслушивается вблизи от сердца по краю кардиальной вырезки слева. Оно объясняется тем, что при каждой систоле из-за уменьшения объема сердца освобождаются от сдавливания прилегающие к нему участки легкого, которые заполняются воздухом, что дает характерный шум.
При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание.
Основным условием образования бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, в стадии опеченения, туберкулез в стадии инфильтрации и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавливанием альвеол при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной (пневмосклероз, карнификация доли легкого).
Патологическое бронхиальное дыхание, можно выслушать и при образований в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и заполненной воздухом, сообщающейся с бронхом.
Разновидности бронхиального дыхания:
- амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся - узким просветом с бронхом;
- металлическое дыхание характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Его можно выслушать при открытом пневмотораксе;
- стенотическое дыхание наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.
Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и не близко друг от друга. Фаза вдоха при этом носит черты везикулярного, фаза выдоха - бронхиального дыхания.
Бронхофония. Проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Определяется методом аускультации. При исследовании бронхофонии произносят шепотом слева, содержащие шипящие ("чашка чая"). В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается как неясное бормотание, одинаковое с обеих сторон в симметричных точках. В патологии, при уплотнении легочной ткани, слова слышны отчетливо – положительный симптом бронхофонии.
Усиление проведения голоса – усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легком, связанных со свободным бронхом, резонирующих и усиливающих звуки, при этом слова четко различаются.
Оснащение, средства наглядности:
Аудиокассеты с записью нормальных дыхательных шумов и патологическими видами дыхания.
План самостоятельной работы:
1) С помощью повторного сопоставления характера, особенностей звучания и соотношения длины вдоха и выдоха над трахеей и над различными участками грудной клетки у студентов группы научиться распознавать различные виды дыхания; 2) путем выслушивания демонстрируемых больных научиться выявлять патологические изменения дыхания (ослабленное дыхание, жесткое, патологическое бронхиальное дыхание).
Выслушивание проводить в положении сидя или стоя (если позволяет состояние больного), помнить, что при гипервентиляции у больного может возникнуть головокружение и потеря сознания.
Контрольные задания:
1. Перечислить данные физикальных исследований при наличии жидкости в плевральной полости.
2. При осмотре грудной клетки отмечено уменьшение в объеме ее правой половины. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, Над нижней долей правого легкого голосовое дрожание не определяется, перкуторный звук тупой, дыхание не выслушивается. Какой патологический процесс вы можете предположить?
3. При аускультации легких справа в подключичной области участок амфорического дыхания, на остальном протяжении дыхание везикулярное. Какая причина локального изменения дыхания?